Ecografia transesofagea: indicazioni e concorso SSM
5 Ottobre 2026 · Mario Lomele
L’ecografia transesofagea, spesso indicata con la sigla ETE o, all’inglese, TEE, è l’ecocardiografia eseguita con una sonda introdotta nell’esofago, a pochi millimetri dal cuore. Questa vicinanza, senza l’ostacolo delle coste e del polmone, permette di ottenere immagini molto più nitide delle strutture posteriori, come l’atrio sinistro, l’auricola, la valvola mitrale, il setto interatriale e l’aorta toracica. Al Concorso SSM l’esame compare in casi clinici ricorrenti: endocardite su protesi, fibrillazione atriale prima della cardioversione, ictus criptogenetico in un giovane, sospetta dissezione aortica in un paziente instabile.
Che cos’è l’ecografia transesofagea
È un esame ecocardiografico semi-invasivo. Si usa una sonda dalla forma simile a un gastroscopio, con un trasduttore ad alta frequenza montato sulla punta, che viene introdotta dalla bocca nell’esofago e, se necessario, fino allo stomaco. Dalla posizione esofagea media si esplorano atri, valvole e setto; dalla posizione gastrica si ottengono sezioni trasversali del ventricolo sinistro; ruotando la sonda verso la parte posteriore si segue l’aorta toracica discendente. Le sonde moderne sono multiplane, cioè ruotano elettronicamente il piano di scansione, e molte permettono ricostruzioni tridimensionali in tempo reale.
L’ecografia transesofagea non sostituisce l’ecocardiogramma transtoracico, che resta l’esame di primo livello per la valutazione del cuore. È un approfondimento mirato, da richiedere quando l’esame transtoracico non risponde al quesito clinico oppure quando, per la natura del quesito, la sensibilità transtoracica è nota per essere insufficiente.
Il principio: più vicino, più frequenza, più dettaglio
La qualità di un’immagine ecografica dipende dalla frequenza degli ultrasuoni e dalla distanza fra sonda e bersaglio. Le frequenze alte danno una risoluzione migliore ma penetrano poco; per l’esame transtoracico si usano quindi frequenze più basse, che attraversano la parete toracica a scapito del dettaglio. Dall’esofago, che decorre proprio dietro l’atrio sinistro, la distanza è minima e non ci sono osso o aria interposti, per cui si possono usare frequenze più alte con risoluzione nettamente superiore. Ne beneficiano soprattutto le strutture posteriori, che nell’esame transtoracico sono le più lontane dalla sonda.
Il rovescio della medaglia è che le strutture anteriori, come l’apice del ventricolo sinistro, sono più difficili da studiare dall’esofago, e alcuni tratti dell’aorta, in particolare la parte distale dell’ascendente e l’inizio dell’arco, sono parzialmente nascosti dalla trachea e dal bronco principale sinistro, che contengono aria. È la cosiddetta zona cieca, che va ricordata quando si interpreta un esame negativo per dissezione.
Indicazioni dell’ecografia transesofagea
L’indicazione più nota è l’endocardite infettiva. L’esame transesofageo è più sensibile del transtoracico nel riconoscere le vegetazioni piccole e, soprattutto, le complicanze perivalvolari come ascessi, pseudoaneurismi, fistole e deiscenze protesiche. È raccomandato nei pazienti con protesi valvolari o dispositivi intracardiaci e sospetta endocardite, quando il transtoracico è negativo ma il sospetto resta elevato, e in genere anche quando il transtoracico è positivo, per definire le complicanze e pianificare un eventuale intervento.
La seconda grande indicazione è la ricerca di trombi nell’auricola sinistra, la sede tipica di formazione dei trombi nella fibrillazione atriale, prima di una cardioversione in pazienti non adeguatamente anticoagulati per il periodo richiesto, prima dell’ablazione e prima della chiusura percutanea dell’auricola. Altre indicazioni sono la ricerca di una fonte cardioembolica in un ictus ischemico criptogenetico, specie nel giovane, con lo studio del forame ovale pervio e del setto interatriale tramite test con microbolle e dell’ateroma dell’arco; la valutazione dettagliata della valvola mitrale prima della riparazione chirurgica o percutanea; lo studio dei difetti settali; il monitoraggio intraoperatorio in cardiochirurgia e la guida alle procedure strutturali percutanee. Nella sospetta dissecazione aortica, in un paziente troppo instabile per essere trasportato in TC, l’esame eseguito al letto o in sala operatoria può confermare il lembo intimale e le sue complicanze.
Controindicazioni
Poiché la sonda attraversa faringe ed esofago, le controindicazioni sono soprattutto gastroenterologiche. Sono considerate assolute le patologie esofagee che rendono il passaggio pericoloso: stenosi esofagee serrate, tumori esofagei, diverticoli importanti, perforazione o lacerazione esofagea, recente chirurgia esofagea o gastrica, emorragia digestiva alta in atto e un rifiuto del paziente. Vanno inoltre considerate l’instabilità della colonna cervicale e l’impossibilità di proteggere le vie aeree in un paziente non intubato.
Sono controindicazioni relative le varici esofagee, soprattutto se di grado elevato o con sanguinamento recente, l’esofagite attiva, l’ernia iatale voluminosa, la pregressa radioterapia sul mediastino, le coagulopatie gravi, le alterazioni della mobilità cervicale, la disfagia non indagata e l’ipossia significativa. In questi casi si valuta il rapporto fra beneficio atteso e rischio, eventualmente dopo un approfondimento endoscopico e con precauzioni particolari, come limitare le manovre in profondità.
Come si esegue in sintesi
Il paziente deve essere a digiuno da alcune ore. Si raccoglie l’anamnesi mirata a disfagia, patologie esofagee e allergie, si rimuovono eventuali protesi dentarie mobili, si posiziona un accesso venoso e si avvia il monitoraggio di ECG, pressione e saturazione. La faringe viene anestetizzata con uno spray di anestetico locale; nella maggior parte dei casi si somministra una sedazione cosciente, mentre in sala operatoria o in terapia intensiva il paziente è spesso già intubato. Il paziente è posto sul fianco sinistro, con un boccaglio tra i denti per proteggere la sonda.
La sonda, lubrificata, viene introdotta delicatamente, chiedendo al paziente di deglutire nel momento del passaggio esofageo. L’operatore acquisisce poi le sezioni standard, dall’esofago medio allo stomaco e all’aorta discendente, integrandole con il color Doppler e, se serve, con l’iniezione di soluzione salina agitata per evidenziare uno shunt attraverso il setto interatriale, ripetuta durante una manovra di Valsalva. L’esame diagnostico dura in genere fra quindici e trenta minuti. Al termine il paziente resta digiuno finché non torna la sensibilità faringea, per evitare l’aspirazione, e viene osservato fino al recupero dalla sedazione.
Complicanze dell’ecografia transesofagea
Le complicanze gravi sono rare. Le più frequenti sono lievi: mal di gola, lieve sanguinamento delle mucose, reazioni all’anestetico locale o alla sedazione, nausea, tosse durante l’introduzione. Fra le complicanze più serie si ricordano la depressione respiratoria da sedativi, il laringospasmo e il broncospasmo, l’aspirazione, le aritmie e l’ipotensione. Il rischio più temuto è la perforazione esofagea o faringea, rara ma potenzialmente letale, più probabile in presenza di patologie esofagee non note o di manovre forzate; un dolore toracico o cervicale importante, febbre ed enfisema sottocutaneo dopo l’esame devono far pensare a questa complicanza.
Una complicanza particolare, legata all’anestetico topico, è la metaemoglobinemia, che si sospetta in presenza di cianosi con desaturazione al pulsossimetro non corretta dall’ossigeno e con una pressione parziale di ossigeno nell’emogasanalisi relativamente conservata. Il trattamento specifico è il blu di metilene, con le relative cautele, ad esempio nel deficit di G6PD.
Interpretazione: cosa cercare nel referto
Nell’endocardite il referto descrive la presenza, la sede, le dimensioni e la mobilità delle vegetazioni, che appaiono come masse mobili attaccate al versante a bassa pressione delle valvole, ad esempio il versante atriale della mitrale; descrive inoltre la distruzione valvolare con il grado di rigurgito e le complicanze perivalvolari. Nella valutazione pre-cardioversione si riporta l’assenza o la presenza di trombi nell’auricola, le velocità di svuotamento dell’auricola e la presenza di ecocontrasto spontaneo, il cosiddetto “fumo”, che indica stasi e rischio tromboembolico.
Nell’ictus criptogenetico si descrivono la morfologia del setto interatriale, la presenza di un aneurisma del setto, il passaggio di microbolle verso l’atrio sinistro dopo iniezione di soluzione salina e il suo momento di comparsa, oltre all’ateroma dell’aorta. Nella dissezione si cercano il lembo intimale, il vero e il falso lume, la porta d’ingresso, l’estensione all’aorta ascendente, il coinvolgimento della valvola aortica e un eventuale versamento pericardico. In tutti i casi l’esame va letto nel contesto clinico: un’immagine dubbia, come un artefatto lineare in aorta o una normale struttura anatomica dell’atrio, può essere scambiata per patologia.
Errori tipici da evitare
Il primo errore è indicare l’esame transesofageo come primo approccio a qualsiasi problema cardiaco: il transtoracico viene prima, salvo eccezioni come il sospetto di endocardite su protesi o la valutazione pre-cardioversione. Il secondo errore è dimenticare le controindicazioni esofagee, chiedendo l’esame in un paziente con varici sanguinanti o con disfagia non indagata. Il terzo è sottovalutare la zona cieca dell’aorta: un esame transesofageo negativo non esclude del tutto una dissezione limitata a quel tratto, e nei pazienti stabili l’esame di riferimento è l’angio-TC.
Altri errori frequenti riguardano la fibrillazione atriale: un esame negativo per trombi consente la cardioversione anticipata, ma non elimina la necessità di anticoagulare dopo la procedura secondo le indicazioni. E infine attenzione a non confondere l’ecografia transesofagea con la gastroscopia: lo strumento è simile, ma la prima studia il cuore attraverso l’esofago e non esamina la mucosa.
Come cade l’ecografia transesofagea al concorso
Gli scenari classici sono pochi e ben riconoscibili. Paziente con protesi valvolare, febbre ed emocolture positive, ecocardiogramma transtoracico negativo: l’esame successivo è l’ecografia transesofagea. Paziente con fibrillazione atriale insorta da un tempo non noto, non anticoagulato, candidato a cardioversione: la strategia può essere un esame transesofageo per escludere trombi in auricola oppure un periodo di anticoagulazione prima della cardioversione. Giovane con ictus senza fattori di rischio evidenti: si cerca un forame ovale pervio con test alle microbolle. Paziente instabile con dolore toracico lacerante e sospetta dissezione, non trasportabile: l’esame transesofageo al letto è un’opzione corretta.
Per allenarsi a scegliere fra transtoracico, transesofageo, TC e risonanza nei diversi contesti sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, affiancate al ripasso delle principali patologie valvolari come l’insufficienza mitralica, dove l’esame è decisivo per pianificare la riparazione.
In sintesi
L’ecografia transesofagea studia il cuore dall’esofago con una sonda ad alta frequenza, offrendo immagini dettagliate delle strutture posteriori: atrio e auricola sinistra, mitrale, setto interatriale e aorta toracica. Si usa dopo il transtoracico, salvo eccezioni, per endocardite, trombi in auricola, ictus criptogenetico, valutazione mitralica, guida procedurale e, nei pazienti instabili, dissezione aortica. Le controindicazioni sono soprattutto esofagee; le complicanze sono rare, con la perforazione come evento più temuto e la metaemoglobinemia come curiosità d’esame. Va sempre ricordata la zona cieca dell’aorta ascendente distale.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.