Malnutrizione: marasma, kwashiorkor e screening
5 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La malnutrizione è uno stato di squilibrio fra fabbisogni e apporti di energia, proteine e micronutrienti che altera la composizione corporea, riduce la funzione degli organi e peggiora l’esito delle malattie. Nel linguaggio clinico il termine indica soprattutto la denutrizione, anche se in senso stretto comprende pure l’eccesso, cioè sovrappeso e obesità. Per il Concorso SSM l’argomento si presenta in due vesti: quella pediatrica e “globale”, con marasma e kwashiorkor, e quella moderna della malnutrizione ospedaliera, con gli strumenti di screening e le conseguenze cliniche.
Che cos’è la malnutrizione
Si può definire malnutrizione per difetto una condizione in cui l’introito o l’assorbimento di nutrienti è insufficiente rispetto alle necessità, con perdita di massa magra e di massa grassa e compromissione funzionale. Le cause si riassumono in tre meccanismi, spesso combinati: ridotto apporto (fame, anoressia, disfagia, difficoltà economiche o sociali, isolamento dell’anziano), ridotto assorbimento o aumentate perdite (malassorbimento, diarrea cronica, fistole, nefropatie proteinodisperdenti) e aumentato fabbisogno (sepsi, traumi, ustioni, tumori, interventi chirurgici).
Le classificazioni moderne distinguono la malnutrizione legata alla malattia, con o senza infiammazione, da quella senza malattia, legata a fattori socioeconomici o psicologici. L’infiammazione è un elemento centrale: le citochine aumentano il catabolismo proteico, riducono l’appetito e rendono la sola integrazione calorica meno efficace. In questo contesto rientra la cachessia, tipica dei tumori, dello scompenso cardiaco e della BPCO, che non si corregge semplicemente mangiando di più.
Va ricordato anche il concetto di sarcopenia, cioè la perdita di massa e forza muscolare legata all’età e alla malattia, che può coesistere con un peso normale o elevato: l’obesità sarcopenica è un esempio di malnutrizione “nascosta”.
Marasma e kwashiorkor
Sono le due forme classiche di malnutrizione proteico-energetica grave, descritte soprattutto nei bambini dei paesi a basse risorse, e rappresentano una domanda storica dei quiz.
Il marasma è il risultato di una carenza globale di calorie e proteine protratta nel tempo. Il bambino appare estremamente magro, con perdita di grasso sottocutaneo e di muscolo, facies “da vecchio”, cute sottile e rugosa. Non ci sono edemi e l’albumina è relativamente conservata, perché l’organismo si adatta mobilizzando le riserve muscolari e mantenendo la sintesi epatica di proteine.
Il kwashiorkor è invece legato a un apporto proteico molto inadeguato, spesso in presenza di carboidrati, ed è favorito da infezioni e stress ossidativo. Tipicamente compare dopo lo svezzamento. Il segno cardine sono gli edemi declivi, dovuti all’ipoalbuminemia, che possono mascherare il calo di peso. Si associano addome globoso, epatomegalia da steatosi (per ridotta sintesi di apolipoproteine e quindi ridotta esportazione dei trigliceridi), lesioni cutanee desquamative “a vernice scrostata”, capelli radi, fragili e decolorati, apatia e irritabilità.
Esiste poi una forma mista, il kwashiorkor marasmatico, con deperimento grave ed edemi. Un trucco mnemonico utile: marasma significa “muscoli e grasso spariti”, kwashiorkor significa “edema e fegato grasso”.
Malnutrizione ospedaliera
Nei paesi ad alto reddito la forma più frequente non riguarda i bambini, ma i pazienti ricoverati, in particolare anziani, oncologici, chirurgici e con malattie croniche. La malnutrizione ospedaliera è diffusa e spesso non riconosciuta: molti pazienti arrivano già denutriti, e altri peggiorano durante la degenza a causa di digiuni per esami, pasti poco graditi, dolore, nausea, farmaci, allettamento e mancanza di aiuto nell’alimentarsi.
Le conseguenze sono rilevanti: ridotta risposta immunitaria con più infezioni, ritardata guarigione delle ferite, deiscenze, lesioni da pressione, perdita di forza muscolare con cadute e debolezza respiratoria, degenze più lunghe, più complicanze postoperatorie e maggiore mortalità. Per questo il riconoscimento precoce fa parte della buona pratica clinica.
Clinica e valutazione dello stato nutrizionale
Il primo dato clinico è il calo ponderale involontario, valutato in rapporto al tempo: una perdita significativa in pochi mesi pesa più di un indice di massa corporea basso isolato. All’esame obiettivo si cercano riduzione del pannicolo adiposo, ipotrofia muscolare (tempie, spalle, interossei, quadricipiti), edemi, lesioni cutanee, cheilite, glossite, alterazioni di capelli e unghie, segni di carenze vitaminiche specifiche.
La valutazione completa comprende anamnesi alimentare, misure antropometriche (peso, altezza, indice di massa corporea, circonferenza del braccio e del polpaccio, plica tricipitale), valutazione della funzione muscolare con la forza di presa (dinamometria) e, quando disponibile, analisi della composizione corporea.
Gli esami di laboratorio vanno letti con cautela. Albumina e prealbumina sono state a lungo usate come marcatori nutrizionali, ma sono proteine di fase acuta negativa: scendono nell’infiammazione indipendentemente dallo stato nutrizionale. Sono quindi soprattutto marcatori di gravità e prognosi. Utili invece emocromo, linfociti, elettroliti, fosforo, magnesio, vitamine e oligoelementi, per individuare carenze specifiche e il rischio di sindrome da rialimentazione.
Screening della malnutrizione
Lo screening nutrizionale è un passaggio rapido, da eseguire all’ingresso in ospedale o in struttura e periodicamente, per individuare i pazienti a rischio che meritano una valutazione approfondita. Gli strumenti più noti sono il MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), che combina indice di massa corporea, calo di peso recente e effetto della malattia acuta sull’alimentazione; il NRS 2002, molto usato in ambito ospedaliero, che considera stato nutrizionale e gravità della malattia; il MNA (Mini Nutritional Assessment), pensato per l’anziano, nella versione completa e in quella breve.
Per la diagnosi vera e propria si sono affermati criteri internazionali condivisi (i criteri GLIM) che richiedono almeno un criterio fenotipico (calo di peso, basso indice di massa corporea, ridotta massa muscolare) e almeno un criterio eziologico (ridotto apporto o assorbimento, infiammazione o malattia). Al concorso è sufficiente conoscerne la logica a due livelli, senza i valori soglia.
Terapia
La terapia segue una progressione. Si parte dalla correzione della causa, quando possibile, e dall’ottimizzazione dell’alimentazione per bocca: pasti frazionati e graditi, arricchimento calorico-proteico, aiuto nell’assunzione, cura del cavo orale e della dentatura, gestione di nausea e dolore. Il secondo gradino sono i supplementi nutrizionali orali. Se l’apporto resta insufficiente si passa alla nutrizione artificiale: la via enterale con sonda se l’intestino funziona, la nutrizione parenterale se l’intestino non è utilizzabile o non basta.
Nel paziente gravemente denutrito la rialimentazione va iniziata con prudenza: correzione di fosfato, potassio e magnesio, tiamina prima dei carboidrati, apporto calorico iniziale ridotto e aumentato gradualmente, per prevenire la sindrome da rialimentazione con ipofosfatemia. Nel bambino con malnutrizione acuta grave i protocolli internazionali prevedono una fase iniziale di stabilizzazione (ipoglicemia, ipotermia, disidratazione, infezioni, squilibri elettrolitici) e solo dopo la fase di recupero nutrizionale. Il trattamento della disidratazione è più cauto che nel bambino normonutrito, per il rischio di sovraccarico cardiaco. Esercizio fisico e riabilitazione completano la cura della perdita muscolare.
Come cade la malnutrizione al concorso
Gli scenari tipici sono tre. Un bambino con edemi, addome globoso, epatomegalia e lesioni cutanee dopo lo svezzamento: kwashiorkor. Un bambino emaciato senza edemi: marasma. Un anziano ricoverato con calo di peso, lesioni da pressione e infezioni ricorrenti: malnutrizione ospedaliera, e la domanda può chiedere lo strumento di screening adatto o il primo intervento. Non mancano quiz su una ragazza con anoressia nervosa che dopo la ripresa dell’alimentazione sviluppa aritmie: va riconosciuta la sindrome da rialimentazione.
Per abituarsi a leggere questi indizi in tempi stretti sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni risposta viene spiegata.
Errori tipici ai quiz
L’errore più frequente è invertire marasma e kwashiorkor, attribuendo gli edemi al marasma. Il secondo è usare l’albumina come indicatore affidabile dello stato nutrizionale in un paziente infiammato. Il terzo è pensare che un paziente con peso normale o in sovrappeso non possa essere malnutrito, dimenticando la sarcopenia e il calo ponderale recente. Il quarto è scegliere subito la parenterale quando si potrebbe usare l’intestino.
Infine, attenzione al tranello della rialimentazione: nel paziente gravemente denutrito non si danno da subito calorie piene, e gli elettroliti che crollano sono fosforo, potassio e magnesio.
In sintesi
La malnutrizione è uno squilibrio fra fabbisogni e apporti che riduce massa magra e funzione degli organi e peggiora l’esito delle malattie. Il marasma è la carenza globale senza edemi, il kwashiorkor la carenza proteica con edemi e fegato grasso. Nei paesi ad alto reddito domina la malnutrizione ospedaliera, frequente e sottostimata, che si intercetta con strumenti di screening come MUST, NRS 2002 e MNA. La terapia procede per gradi, dalla dieta ai supplementi alla nutrizione artificiale, con attenzione alla sindrome da rialimentazione.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.