Emiblocco anteriore sinistro: ECG, asse e cause
5 Ottobre 2026 · Mario Lomele
L’emiblocco anteriore sinistro è il più comune dei blocchi fascicolari ed è la causa più frequente di deviazione assiale sinistra marcata sull’elettrocardiogramma dell’adulto. È un reperto spesso isolato e asintomatico, ma acquista importanza quando si associa ad altri disturbi di conduzione, perché segnala una malattia più estesa del sistema di His-Purkinje. Per il concorso conta saperlo riconoscere in pochi secondi e saperlo distinguere dalle altre cause di asse deviato a sinistra.
Che cos’è l’emiblocco anteriore sinistro
Dopo il fascio di His, la branca sinistra si divide in due fascicoli principali: il fascicolo anteriore (antero-superiore), sottile e lungo, che si porta verso il muscolo papillare anteriore, e il fascicolo posteriore (postero-inferiore), più corto e spesso, diretto verso il papillare posteriore. Si parla di emiblocco anteriore sinistro quando la conduzione lungo il fascicolo anteriore è interrotta o molto rallentata. Il ventricolo sinistro viene allora attivato prima attraverso il fascicolo posteriore, cioè dal basso e da dietro, e solo in un secondo momento, con un percorso più lento attraverso il miocardio, viene raggiunta la parete antero-laterale e superiore.
Il fascicolo anteriore è il più vulnerabile: è sottile, ha un’irrorazione meno ridondante rispetto al posteriore e decorre nel tratto di efflusso, esposto alle sollecitazioni meccaniche. Questo spiega perché l’emiblocco anteriore sinistro è molto più frequente dell’emiblocco posteriore, che invece è raro e si osserva quasi sempre insieme ad altri disturbi.
Cosa si vede all’ECG: la deviazione assiale sinistra
Poiché l’attivazione del ventricolo sinistro procede in ritardo verso l’alto e verso sinistra, il vettore medio del QRS ruota in senso superiore. Il risultato è una deviazione assiale sinistra marcata, con asse sul piano frontale compreso, secondo la definizione più diffusa, fra circa −45° e −90°. Un asse fra 0° e −30° viene considerato ancora nei limiti, e fra −30° e −45° la diagnosi è discussa: per questo la soglia di −45° è quella più usata nei criteri classici. Per ripassare il calcolo dell’asse è utile la pagina sulla deviazione assiale all’ECG.
Il quadro tipico nelle derivazioni periferiche è il seguente. In D1 e aVL si osserva un complesso qR: una piccola onda q iniziale seguita da un’onda R alta. In D2, D3 e aVF si osserva un complesso rS: piccola r iniziale e onda S profonda, con S in D3 più profonda che in D2. La piccola q in aVL e la piccola r nelle inferiori riflettono la prima fase dell’attivazione, che parte dal basso attraverso il fascicolo posteriore; la grande R in aVL e la grande S nelle inferiori riflettono la fase successiva, diretta verso l’alto e verso sinistra.
La durata del QRS resta normale o è appena aumentata, di solito sotto i 120 millisecondi, perché il ritardo riguarda solo una porzione della massa ventricolare. È un punto da tenere a mente: un emiblocco isolato non produce un QRS largo. Spesso si nota anche un ritardo del tempo di picco dell’onda R in aVL e una progressione dell’onda R nelle precordiali meno netta del normale, con S persistenti in V5 e V6.
Come riconoscerlo in pochi passaggi
Un metodo semplice è guardare D1 e aVF. Se il QRS è positivo in D1 e negativo in aVF, l’asse è deviato a sinistra. A questo punto si guarda D2: se anche in D2 il QRS è prevalentemente negativo, l’asse è oltre −30°. Se la negatività in D2 è netta e il pattern è qR in aVL e rS nelle inferiori, con QRS stretto, l’emiblocco anteriore sinistro diventa la diagnosi più probabile, dopo aver escluso le altre cause di asse sinistro. La lettura sistematica del tracciato è spiegata nella guida su come leggere un ECG.
Cause e contesti clinici
L’emiblocco anteriore sinistro può comparire in soggetti senza cardiopatia evidente, soprattutto in età avanzata, come espressione di una fibrosi degenerativa del sistema di conduzione. Fra le cause riconoscibili spiccano la cardiopatia ipertensiva e l’ipertrofia ventricolare sinistra, la cardiopatia ischemica (anche in corso di infarto anteriore, data l’irrorazione del fascicolo da parte di rami dell’arteria discendente anteriore), le valvulopatie aortiche, in particolare la stenosi calcifica, e le cardiomiopatie.
Altre cause da ricordare sono la miocardite, le malattie infiltrative, la cardiopatia di Chagas nelle aree endemiche, e alcune cardiopatie congenite. Fra queste il caso classico è il difetto interatriale di tipo ostium primum (difetto del setto atrioventricolare), che si associa tipicamente a deviazione assiale sinistra, a differenza dell’ostium secundum che dà più spesso asse destro e blocco di branca destra incompleto. Anche un’iperkaliemia importante può produrre transitoriamente disturbi di conduzione fascicolare.
Diagnosi differenziale della deviazione assiale sinistra
Prima di scrivere emiblocco anteriore sinistro bisogna escludere le altre situazioni che spostano l’asse verso sinistra. L’infarto inferiore pregresso può dare un asse sinistro, ma lo fa con onde Q patologiche nelle derivazioni inferiori (pattern QS o Qr), mentre l’emiblocco dà una piccola r iniziale: è la differenza da cercare. Nella pagina sull’onda Q sono riassunti i criteri di patologicità.
La pre-eccitazione ventricolare con via accessoria posteriore può simulare un asse sinistro, ma si riconosce per il PR corto e l’onda delta, descritti nella pagina sulla sindrome di Wolff-Parkinson-White. Il ritmo indotto da pacemaker in apice del ventricolo destro produce un asse sinistro con QRS largo e spike di stimolazione. Il blocco di branca sinistra completo può associarsi a deviazione assiale, ma ha QRS di durata pari o superiore a 120 millisecondi. Infine l’enfisema e alcune condizioni posizionali possono modificare l’asse in modo meno specifico.
Blocchi bifascicolari e trifascicolari
Il significato clinico dell’emiblocco anteriore sinistro cresce quando non è isolato. L’associazione con il blocco di branca destra configura il blocco bifascicolare più comune: il QRS è largo con morfologia rSR’ in V1 e, nelle periferiche, l’asse è deviato a sinistra. In questa situazione il ventricolo è attivato solo attraverso il fascicolo posteriore sinistro, ultimo filo rimasto. Per la morfologia del blocco di branca si rimanda alla pagina sul blocco di branca.
Se al blocco bifascicolare si aggiunge un allungamento del PR, alcuni testi parlano di blocco “trifascicolare”, termine impreciso perché il PR lungo può dipendere dal nodo atrioventricolare e non dal terzo fascicolo. In ogni caso questi quadri, soprattutto se il paziente ha sincope, devono far pensare a un rischio di progressione verso il blocco atrioventricolare avanzato, trattato nella pagina sui blocchi atrioventricolari. L’alternanza fra blocco di branca destra e sinistra su tracciati diversi è un segnale di malattia diffusa del sistema di conduzione che, in genere, porta a considerare la stimolazione definitiva.
Come cade l’emiblocco anteriore sinistro al concorso
Le domande sull’emiblocco anteriore sinistro sono di solito di riconoscimento. Viene descritto un tracciato con QRS stretto, asse a circa −60°, qR in aVL e rS in D2, D3 e aVF, e si chiede la diagnosi. Le alternative errate tipiche sono l’infarto inferiore, l’emiblocco posteriore, il blocco di branca sinistra e l’ipertrofia ventricolare destra.
Un secondo tipo di domanda riguarda l’associazione con il blocco di branca destra, e chiede quale fascicolo resti funzionante o quale sia il rischio evolutivo. Un terzo tipo, più raro, riguarda le cardiopatie congenite: deviazione assiale sinistra in un bambino con soffio e difetto settale fa pensare all’ostium primum. Per abituarsi a questi tranelli conviene lavorare su quiz con commento ragionato, come le simulazioni commentate disponibili nella Piattaforma Accademia.
Errori tipici e trucchi di memoria
Il primo errore è confondere emiblocco anteriore e posteriore. L’anteriore sposta l’asse a sinistra e verso l’alto, il posteriore a destra e verso il basso: il nome del fascicolo bloccato indica la regione che si attiva in ritardo, e l’asse “fugge” verso di essa. Il secondo errore è aspettarsi un QRS largo: l’emiblocco isolato dà QRS stretto o appena allungato. Il terzo errore è leggere le onde S profonde nelle inferiori come Q patologiche e diagnosticare un infarto inferiore: la piccola r iniziale salva dalla trappola.
Un ultimo errore è considerare automaticamente grave l’emiblocco isolato. In assenza di sintomi e di altri disturbi di conduzione, in un soggetto senza cardiopatia, non è di per sé un’indicazione a terapie specifiche; diventa rilevante come marcatore di cardiopatia sottostante e quando si associa ad altri blocchi.
In sintesi
L’emiblocco anteriore sinistro deriva dal blocco del fascicolo antero-superiore della branca sinistra. All’ECG si riconosce per deviazione assiale sinistra marcata, oltre circa −45°, qR in D1 e aVL, rS in D2, D3 e aVF e QRS stretto. Le cause principali sono degenerative, ipertensive, ischemiche e valvolari; nel bambino va ricordato il difetto interatriale ostium primum. Va distinto dall’infarto inferiore, dalla pre-eccitazione e dal ritmo da pacemaker. Isolato è spesso benigno, ma associato al blocco di branca destra o ad altri disturbi indica una malattia di conduzione più estesa da seguire con attenzione.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.