Segno di Westermark: oligoemia nell’embolia polmonare
5 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il segno di Westermark è un’area di aumentata trasparenza del parenchima polmonare, con riduzione o scomparsa del disegno vascolare a valle di un’arteria polmonare occlusa da un embolo. È uno dei segni radiografici classici dell’embolia polmonare, insieme alla gobba di Hampton e al segno di Fleischner, e ha una caratteristica che i quiz amano sottolineare: è molto suggestivo quando c’è, ma è raro e la sua assenza non esclude nulla. Capirlo bene significa capire anche i limiti della radiografia del torace nel sospetto di embolia.
Che cos’è il segno di Westermark
Sulla radiografia del torace il polmone appare grigio non tanto per il parenchima, che è soprattutto aria, quanto per i vasi sanguigni che lo attraversano e che si vedono come strutture ramificate dagli ili verso la periferia. Il segno di Westermark consiste in una zona in cui questo disegno vascolare si riduce bruscamente o scompare, così che il polmone appare più nero, cioè ipertrasparente, rispetto alle aree circostanti o al lato opposto. A monte dell’area ipertrasparente l’arteria può apparire dilatata, perché il trombo la distende.
Il nome deriva dal radiologo svedese Nils Westermark, che descrisse il reperto nella prima metà del Novecento. Si parla anche di oligoemia focale. Il segno può interessare un segmento, un lobo o, in caso di emboli centrali massivi, un intero polmone.
Il meccanismo dell’oligoemia
Quando un embolo, nella grande maggioranza dei casi proveniente da una trombosi venosa profonda degli arti inferiori, si arresta in un ramo dell’arteria polmonare, il flusso a valle si riduce drasticamente. I vasi distali si svuotano e si collassano parzialmente, e la loro ombra sulla radiografia si attenua. A questo si aggiunge una vasocostrizione riflessa mediata da sostanze rilasciate dalle piastrine e dal trombo stesso, che riduce ulteriormente il calibro vascolare nell’area colpita.
Poiché il polmone ha una doppia circolazione, polmonare e bronchiale, il parenchima a valle dell’embolo di solito non va incontro a infarto: resta ventilato ma non perfuso, cioè aumenta lo spazio morto. È proprio questa combinazione di aria normale e sangue ridotto a rendere l’area più trasparente. Quando invece l’irrorazione bronchiale non basta, per esempio in presenza di scompenso o di malattia polmonare preesistente, si forma un infarto con un’opacità periferica a base pleurica: la gobba di Hampton. I due segni rappresentano quindi due esiti diversi della stessa ostruzione: oligoemia senza infarto e infarto vero e proprio.
Il segno di Westermark nell’embolia polmonare
Nell’embolia polmonare la radiografia del torace è spesso normale o mostra reperti aspecifici: piccole atelettasie lamellari, sollevamento di un emidiaframma, modesto versamento pleurico. I segni classici, Westermark, Hampton e Fleischner, sono poco frequenti e hanno bassa sensibilità, anche se discreta specificità. Il segno di Fleischner indica la dilatazione dell’arteria polmonare prossimale per la presenza dell’embolo; il segno del knuckle, o del moncone, descrive la brusca interruzione dell’arteria dilatata.
Il segno di Westermark è più facile da riconoscere negli emboli grandi e centrali, come nell’embolia polmonare a cavaliere, dove l’oligoemia può coinvolgere un intero campo polmonare. Negli emboli periferici piccoli l’area ipertrasparente è minima e spesso invisibile. Il significato clinico principale della radiografia nel sospetto di embolia non è dunque confermare la diagnosi, ma escludere altre cause di dispnea e dolore toracico, come pneumotorace, polmonite o edema.
Diagnosi e iter nel sospetto di embolia
L’iter diagnostico si basa sulla probabilità clinica pre-test, stimata con punteggi come Wells o Ginevra, e sulla stabilità emodinamica. Nel paziente stabile a probabilità bassa o intermedia il D-dimero negativo permette di escludere ragionevolmente l’embolia; se positivo, o se la probabilità è alta, si esegue l’angio-TC polmonare, che mostra direttamente il difetto di riempimento endoluminale. Alla TC l’oligoemia corrisponde a zone di ridotta attenuazione e, insieme ad aree di iperperfusione, può dare la perfusione a mosaico.
Nel paziente instabile, con ipotensione o shock, si privilegia l’ecocardiogramma al letto, che documenta il sovraccarico del ventricolo destro, e si avvia la terapia senza attendere esami più complessi se l’angio-TC non è subito disponibile. La scintigrafia ventilo-perfusoria resta un’alternativa quando il mezzo di contrasto è controindicato: il quadro tipico è un difetto di perfusione con ventilazione conservata, che è l’equivalente scintigrafico del segno di Westermark.
Diagnosi differenziale dell’ipertrasparenza
Non ogni area più nera è un segno di Westermark. Il primo differenziale è il pneumotorace, in cui l’ipertrasparenza è periferica, priva di qualunque disegno, delimitata dalla linea pleurica viscerale; nel Westermark il disegno è ridotto ma il parenchima e la pleura sono al loro posto. Il secondo è l’enfisema bolloso o una bolla gigante, dove l’ipertrasparenza è cronica, spesso con pareti sottili e iperespansione. Il terzo è l’asimmetria tecnica: un paziente ruotato o una mastectomia possono rendere un emitorace più trasparente dell’altro.
Da ricordare anche la sindrome di Swyer-James-MacLeod, esito di bronchiolite obliterante dell’infanzia, con un polmone o un lobo ipertrasparente e piccolo, con air trapping in espirazione, e le anomalie congenite dell’arteria polmonare, come l’agenesia o l’ipoplasia, in cui il polmone è oligoemico fin dalla nascita. L’ipertensione polmonare cronica tromboembolica può dare un disegno vascolare disomogeneo con arterie centrali dilatate e periferia povera di vasi, quadro che i quiz definiscono talvolta potatura dei vasi periferici.
Terapia e significato del reperto
Il segno di Westermark non richiede un trattamento specifico: guida verso la diagnosi, e la terapia è quella dell’embolia polmonare. Nel paziente stabile la base è l’anticoagulazione, iniziata già nel sospetto quando la probabilità clinica è alta e il rischio emorragico accettabile, con eparine o anticoagulanti orali diretti secondo il contesto. Nel paziente con shock o ipotensione persistente, cioè nell’embolia ad alto rischio, si considera la trombolisi sistemica, mentre l’embolectomia chirurgica o le tecniche percutanee si riservano a chi ha controindicazioni o non risponde. La stratificazione del rischio combina stato emodinamico, punteggi clinici, segni di disfunzione del ventricolo destro all’ecocardiogramma o alla TC e marcatori come la troponina.
Quando il segno è visibile su un’ampia area, suggerisce un embolo voluminoso e prossimale e deve far valutare con attenzione il ventricolo destro. Dopo il trattamento l’oligoemia tende a regredire con la ricanalizzazione del vaso; la sua persistenza, insieme a dispnea che non migliora nei mesi successivi, deve far pensare a un’evoluzione cronica tromboembolica.
Come cade il segno di Westermark al concorso
Al Concorso SSM il segno di Westermark compare soprattutto in domande di riconoscimento: quale dei seguenti segni radiologici è associato all’embolia polmonare? Le opzioni affiancano Westermark, Hampton, Fleischner, linee di Kerley, silhouette, broncogramma aereo: bisogna sapere quali appartengono all’embolia. Altre domande sono di definizione: il segno consiste in un’area di ipertrasparenza da oligoemia distale. Un terzo tipo è più subdolo: una paziente in terapia estroprogestinica con dispnea improvvisa, tachicardia e radiografia descritta come quasi normale con una lieve iperdiafania di un campo; si chiede l’esame successivo, che è l’angio-TC o, in base alla probabilità clinica, il D-dimero.
Per allenarsi a riconoscere queste formulazioni, le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia propongono casi con la spiegazione delle opzioni sbagliate, utile proprio per i segni con nomi propri che tendono a confondersi.
Errori tipici ai quiz
Il primo errore è invertire Westermark e Hampton: Westermark è un’area più chiara, oligoemica, senza infarto; Hampton è un’opacità a cupola con base pleurica, cioè un infarto. Il secondo è attribuire al segno di Westermark un’alta sensibilità: è raro, e una radiografia senza questo segno non esclude l’embolia. Il terzo è considerare la radiografia l’esame diagnostico dell’embolia: il gold standard nel paziente stabile è l’angio-TC polmonare. Il quarto è confondere l’ipertrasparenza da oligoemia con il pneumotorace, dimenticando che nel pneumotorace c’è una linea pleurica e nessun parenchima periferico. Il quinto è collegare il segno di Westermark alle linee di Kerley, che appartengono invece all’edema interstiziale.
In sintesi
Il segno di Westermark è un’area di ipertrasparenza polmonare con disegno vascolare ridotto a valle di un’arteria ostruita da un embolo. Riflette oligoemia e vasocostrizione senza infarto, mentre la gobba di Hampton indica l’infarto. È specifico ma poco sensibile: compare soprattutto negli emboli grandi e centrali e non va cercato per escludere la malattia. La diagnosi di embolia si basa su probabilità clinica, D-dimero e angio-TC, con l’ecocardiogramma nel paziente instabile. Al concorso conta saperlo riconoscere fra gli altri segni con nome proprio e distinguerlo da pneumotorace, bolle e asimmetrie tecniche.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.