Incontinenza fecale: cause, diagnosi e terapia
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
L’incontinenza fecale è la perdita involontaria e ricorrente di feci, liquide o solide, ed è un disturbo molto più diffuso di quanto emerga dalle visite, perché molti pazienti per imbarazzo non lo riferiscono spontaneamente. Ha un impatto pesante sulla qualità della vita, sull’autonomia e, negli anziani, sulla possibilità di restare a domicilio. Per il Concorso SSM l’argomento richiede di conoscere i meccanismi della continenza, le cause principali, a partire dal trauma ostetrico, gli esami di studio funzionale e una sequenza terapeutica che parte quasi sempre da misure semplici. Vediamolo con ordine.
Che cos’è l’incontinenza fecale
Si parla di incontinenza fecale quando il paziente perde in modo involontario feci solide o liquide in modo ricorrente; quando si include anche la perdita incontrollata di gas si usa più spesso il termine incontinenza anale. Dal punto di vista clinico è utile distinguere due tipi principali. L’incontinenza da urgenza è quella in cui il paziente avverte lo stimolo ma non riesce a trattenere le feci abbastanza a lungo da raggiungere il bagno: è tipica del deficit dello sfintere anale esterno o della ridotta capacità del retto. L’incontinenza passiva è quella in cui il paziente perde feci senza accorgersene: è più tipica del deficit dello sfintere anale interno o di un’alterata sensibilità rettale. Esiste anche lo sporcamento, o soiling, una perdita di piccole quantità dopo un’evacuazione apparentemente normale.
La gravità si misura con punteggi che valutano frequenza, tipo di perdite, uso di presidi e impatto sulla vita quotidiana; i più usati sono il punteggio di Wexner, detto anche di Cleveland Clinic, e quello del St. Mark’s. Servono a quantificare il problema e a valutare la risposta ai trattamenti.
Come funziona la continenza
La continenza è il risultato dell’azione coordinata di più elementi. Lo sfintere anale interno, muscolo liscio involontario, assicura la maggior parte del tono a riposo e mantiene chiuso il canale anale senza che il soggetto debba pensarci. Lo sfintere anale esterno, muscolo striato volontario innervato dal nervo pudendo, si contrae quando dobbiamo trattenere attivamente. Il muscolo puborettale, parte dell’elevatore dell’ano, abbraccia la giunzione anorettale come una fionda e mantiene l’angolo anorettale, una specie di valvola che si raddrizza durante la defecazione. A questi componenti si aggiungono la sensibilità del retto e del canale anale, che permette di percepire lo stimolo e di distinguere feci, liquidi e gas, la capacità e la distensibilità del retto, che funge da serbatoio, e la consistenza delle feci, che è un fattore spesso trascurato: feci liquide mettono in difficoltà anche sfinteri normali. Infine contano la mobilità e le funzioni cognitive del paziente, perché per essere continenti bisogna anche poter raggiungere il bagno.
Eziopatogenesi
Le cause si possono raggruppare in base al componente danneggiato. Le lesioni dello sfintere sono la causa più tipica nelle donne: il parto vaginale, soprattutto con lacerazioni perineali di terzo e quarto grado, uso di forcipe, macrosomia o periodo espulsivo prolungato, può ledere gli sfinteri e stirare il nervo pudendo; spesso il disturbo si manifesta anche molti anni dopo, quando con la menopausa e l’invecchiamento si riduce la riserva muscolare. La chirurgia proctologica, in particolare la fistulotomia per fistola anale transfinterica, la sfinterotomia laterale interna e gli interventi per emorroidi, è un’altra causa importante. Anche il trauma perineale diretto e la radioterapia pelvica danneggiano sfinteri e retto.
Le cause neurologiche comprendono la neuropatia del pudendo, le lesioni del midollo spinale, la sindrome della cauda equina, la sclerosi multipla, la neuropatia diabetica, l’ictus e la demenza. Le cause legate alle feci e al retto comprendono la diarrea di qualsiasi origine, le malattie infiammatorie intestinali, la proctite, la ridotta capacità del retto dopo resezioni basse e il prolasso rettale. Una causa da tenere sempre a mente nell’anziano istituzionalizzato è l’incontinenza da rigurgito, o overflow, legata a un fecaloma: le feci liquide a monte scavalcano la massa fecale compatta e fuoriescono, simulando una diarrea. Trattare questa situazione con antidiarroici è uno degli errori più gravi.
Clinica e valutazione
La valutazione parte da un’anamnesi accurata, condotta con tatto: tipo di perdite (gas, liquide, solide), frequenza, presenza o assenza di stimolo, rapporto con i pasti, consistenza abituale delle feci, uso di assorbenti, impatto su lavoro e vita sociale. Vanno indagati parti, interventi proctologici e pelvici, radioterapia, malattie neurologiche, diabete, farmaci che modificano l’alvo, sintomi urinari associati. Nelle donne l’incontinenza fecale coesiste spesso con l’incontinenza urinaria e con il prolasso genitale, all’interno di una disfunzione globale del pavimento pelvico. Un diario dell’alvo con la scala di Bristol per la consistenza delle feci aiuta a oggettivare il disturbo.
L’esame obiettivo comprende l’ispezione della regione perianale, alla ricerca di cicatrici, deformità, ano beante, prolasso, dermatite, la valutazione della sensibilità perianale e del riflesso anale, e l’esplorazione rettale, che permette di stimare il tono a riposo, la forza della contrazione volontaria e di riconoscere un fecaloma. Nel sospetto di una causa neurologica acuta, come una compressione della cauda equina con perdita di sensibilità a sella e ritenzione urinaria, è necessaria una risonanza urgente.
Diagnosi strumentale
Gli esami servono a individuare il meccanismo e a orientare la terapia. L’ecografia endoanale è l’esame di riferimento per lo studio morfologico degli sfinteri: dimostra con precisione le lesioni dello sfintere interno ed esterno, la loro estensione e la sede, tipicamente anteriore dopo il parto. La manometria anorettale misura la pressione a riposo, che riflette soprattutto lo sfintere interno, e la pressione di contrazione volontaria, che riflette l’esterno, e valuta la sensibilità e la compliance rettale. Lo studio della latenza motoria terminale del nervo pudendo e l’elettromiografia valutano la componente neurologica. La defecografia, radiologica o con risonanza, studia la dinamica evacuativa e i prolassi associati. Endoscopia del colon e del retto si eseguono per escludere neoplasie, proctiti e malattie infiammatorie, soprattutto se c’è un cambiamento recente dell’alvo o sangue.
Terapia
Il trattamento segue una progressione. Il primo passo, efficace in molti pazienti, è agire sulla consistenza delle feci e sull’alvo: fibre solubili per rendere le feci più formate, riduzione di alimenti e farmaci che peggiorano la diarrea, antidiarroici come la loperamide se le feci sono liquide e non ci sono controindicazioni, evacuazioni programmate. Nel fecaloma la terapia è opposta: lassativi, clisteri e rimozione della massa, seguiti da un programma di regolarizzazione. Le misure igieniche e la protezione della cute perianale sono parte integrante della cura, così come l’organizzazione dell’accesso al bagno negli anziani.
Il secondo livello è la riabilitazione del pavimento pelvico con biofeedback, che migliora la forza e la coordinazione della contrazione volontaria e la percezione dello stimolo. L’irrigazione transanale è utile in particolare nei pazienti neurologici. Quando queste misure non bastano si passa alle opzioni invasive. La sfinteroplastica a sovrapposizione è indicata nelle lesioni anteriori dello sfintere esterno, tipicamente ostetriche; i risultati sono buoni a breve termine ma tendono a ridursi con gli anni. La neuromodulazione sacrale, con la stimolazione elettrica delle radici sacrali tramite un elettrodo impiantato, è oggi un’opzione importante anche in presenza di difetti sfinteriali limitati; si esegue prima una fase di prova. Gli agenti di riempimento iniettati nel canale anale sono un’opzione per l’incontinenza passiva lieve. Nei casi più gravi e refrattari si considerano la gracileplastica dinamica o lo sfintere artificiale, gravati da complicanze, e come ultima risorsa la colostomia, che per alcuni pazienti migliora nettamente la qualità della vita.
Come cade l’incontinenza fecale al concorso
Gli scenari più frequenti nei quiz sono tre. Il primo è la donna che, anni dopo un parto difficile con lacerazione perineale, sviluppa incontinenza da urgenza: l’esame più utile è l’ecografia endoanale, che mostra la lesione anteriore dello sfintere esterno, e la terapia può comprendere la sfinteroplastica. Il secondo è l’anziano allettato con “diarrea” e perdite continue: la risposta è il fecaloma con incontinenza da rigurgito, da trattare con evacuazione e lassativi, non con antidiarroici. Il terzo è il paziente con lombalgia, anestesia a sella e incontinenza: si tratta di una sindrome della cauda equina, urgenza neurochirurgica.
Gli errori tipici sono quattro. Il primo è attribuire il tono a riposo allo sfintere esterno: è soprattutto dell’interno. Il secondo è proporre la chirurgia come primo trattamento, saltando la correzione dell’alvo e il biofeedback. Il terzo è trattare con loperamide un’incontinenza da fecaloma. Il quarto è non indagare cause neurologiche acute. Per allenarsi a riconoscere questi scenari sono utili i casi commentati delle simulazioni della Piattaforma Accademia.
In sintesi
L’incontinenza fecale è la perdita involontaria ricorrente di feci, distinta in forma da urgenza, legata soprattutto al deficit dello sfintere esterno, e forma passiva, legata allo sfintere interno o a deficit sensitivi. La continenza dipende da sfinteri, puborettale, sensibilità e capacità rettale, consistenza delle feci, mobilità e cognitività. Le cause principali sono il trauma ostetrico, la chirurgia proctologica, le neuropatie, la diarrea e, nell’anziano, il fecaloma con incontinenza da rigurgito. La diagnosi si basa su anamnesi, esplorazione rettale, ecografia endoanale e manometria. La terapia parte dalla regolarizzazione dell’alvo e dal biofeedback e prosegue, se necessario, con sfinteroplastica, neuromodulazione sacrale e, nei casi estremi, colostomia.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.