Lebbra: forme tubercoloide e lepromatosa per l’SSM
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La lebbra, o malattia di Hansen, è un’infezione cronica causata da Mycobacterium leprae che colpisce soprattutto la cute e i nervi periferici. È una malattia curabile, poco contagiosa e oggi rara in Europa, ma ancora presente in diverse aree tropicali e subtropicali. Al Concorso SSM è un argomento che mette alla prova la comprensione dell’immunità cellulo-mediata: le sue forme cliniche, tubercoloide e lepromatosa, sono l’esempio classico di come la stessa infezione possa dare quadri opposti a seconda del tipo di risposta immunitaria dell’ospite.
Che cos’è la lebbra
Mycobacterium leprae è un bacillo alcol-acido resistente, intracellulare obbligato, che si colora con la Ziehl-Neelsen o, meglio, con la variante di Fite. Ha caratteristiche biologiche uniche: non è coltivabile sui terreni artificiali, si moltiplica in modo estremamente lento, con tempi di replicazione nell’ordine di settimane, e predilige temperature inferiori a quella corporea centrale. Per questo colonizza le parti più fredde dell’organismo: cute, mucosa nasale, nervi periferici superficiali, padiglioni auricolari, testicoli e segmento anteriore dell’occhio. La sua crescita sperimentale è possibile solo in modelli animali come il cuscinetto plantare del topo e l’armadillo a nove fasce, che è anche un serbatoio naturale in alcune regioni americane. Una specie affine, Mycobacterium lepromatosis, è stata associata ad alcune forme diffuse.
Il tropismo neurale è il cuore della malattia: il bacillo infetta le cellule di Schwann dei nervi periferici, e il danno neurologico che ne deriva, con perdita della sensibilità, è all’origine delle lesioni, delle ulcere e delle deformità che storicamente hanno reso la lebbra tanto temuta.
Trasmissione
La via di trasmissione principale è considerata quella respiratoria, attraverso le secrezioni nasali dei pazienti con forme multibacillari non trattate, che eliminano grandi quantità di bacilli. Il contatto cutaneo prolungato può avere un ruolo minore. La contagiosità è bassa: è necessario un contatto stretto e prolungato, tipicamente familiare, e la grande maggioranza delle persone esposte non sviluppa la malattia grazie a una risposta immunitaria efficace. Esiste anche una trasmissione zoonotica dagli armadilli in alcune aree degli Stati Uniti e del Sud America. L’incubazione è molto lunga, in genere di diversi anni. Dopo l’inizio della terapia multifarmacologica la contagiosità si riduce rapidamente: non è necessario isolare il paziente né allontanarlo dalla famiglia, un concetto importante anche per contrastare lo stigma.
Immunopatologia: lo spettro della lebbra
La lebbra si presenta come uno spettro continuo di forme cliniche, la cui posizione è determinata dalla risposta immunitaria cellulo-mediata dell’ospite. Il sistema di classificazione di Ridley-Jopling distingue cinque gruppi: tubercoloide polare, borderline tubercoloide, borderline-borderline, borderline lepromatoso e lepromatoso polare. Alle estremità si collocano le due forme che compaiono più spesso nei quiz.
Nella forma tubercoloide la risposta è di tipo Th1, con produzione di interferone gamma e interleuchina 2, attivazione dei macrofagi e formazione di granulomi epitelioidi ben organizzati. I bacilli sono pochissimi o non dimostrabili, l’intradermoreazione alla lepromina è positiva e le lesioni sono poche ma con danno nervoso precoce e marcato, perché l’infiammazione granulomatosa distrugge il nervo. Nella forma lepromatosa la risposta è di tipo Th2, con interleuchine 4 e 10, anticorpi abbondanti ma inefficaci e macrofagi incapaci di uccidere il bacillo, che si riempiono di microrganismi diventando le cellule schiumose di Virchow. I bacilli sono numerosissimi, raggruppati in globi, la lepromina è negativa e la malattia è diffusa e sistemica. È un esempio da manuale di come un’immunità cellulare efficace limiti l’infezione a prezzo di un danno tissutale localizzato.
Clinica della lebbra
La lebbra tubercoloide si presenta con una o poche lesioni cutanee: chiazze o placche ben delimitate, ipopigmentate o eritematose, secche, glabre per perdita degli annessi, con anestesia o ipoestesia della lesione, che è il segno clinico cardine. Spesso è palpabile un nervo ispessito vicino alla lesione. Il danno nervoso è asimmetrico e può portare a paralisi in territori specifici.
La lebbra lepromatosa ha lesioni numerose, simmetriche, mal delimitate: macule, papule, noduli e infiltrazioni diffuse, con perdita della sensibilità meno precoce ma più estesa. L’infiltrazione del volto produce la facies leonina, con ispessimento della cute della fronte e dei lobi auricolari; si associano perdita della coda delle sopracciglia, detta madarosi, congestione nasale cronica ed epistassi, fino alla distruzione del setto nasale con naso a sella, interessamento oculare, orchite con atrofia testicolare e ginecomastia. La neuropatia è simmetrica, distale, a guanto e calza.
Il coinvolgimento dei nervi periferici è comune a tutte le forme. I tronchi più colpiti, perché superficiali e più freddi, sono l’ulnare al gomito, il mediano al polso, lo sciatico popliteo esterno al collo del perone, il tibiale posteriore alla caviglia, il ramo auricolare grande e il faciale. Ne derivano mano ad artiglio, piede cadente, lagoftalmo. L’anestesia espone a traumi e ustioni non percepiti, ulcere plantari, infezioni ossee e riassorbimento delle dita: le mutilazioni della lebbra non sono un effetto diretto del batterio sui tessuti, ma la conseguenza della perdita di sensibilità, un meccanismo simile a quello del piede diabetico.
Reazioni lebbrose
Durante il decorso, spesso proprio in corso di terapia, possono comparire episodi infiammatori acuti chiamati reazioni lebbrose, che rappresentano una causa importante di danno nervoso. La reazione di tipo 1, o reversa, è legata a un aumento dell’immunità cellulo-mediata, tipica delle forme borderline: le lesioni esistenti diventano arrossate e tumefatte e compare una nevrite acuta che va trattata tempestivamente con corticosteroidi per evitare deficit permanenti. La reazione di tipo 2, o eritema nodoso lepromatoso, è mediata da immunocomplessi ed è tipica delle forme lepromatose e borderline lepromatose: noduli cutanei dolenti, febbre, artralgie, nevrite, iridociclite, orchite. Si tratta con corticosteroidi e, nei casi ricorrenti, con talidomide, con le note precauzioni per la teratogenicità. Il fenomeno di Lucio è una forma rara con vasculite necrotizzante.
Diagnosi
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità la diagnosi si basa sulla presenza di almeno uno dei segni cardinali: perdita definita della sensibilità in una chiazza cutanea ipopigmentata o eritematosa, ispessimento o ingrossamento di un nervo periferico con perdita di sensibilità o debolezza nei muscoli innervati, e dimostrazione di bacilli alcol-acido resistenti allo striscio cutaneo. Lo striscio da incisione cutanea dei lobi auricolari e delle lesioni permette di calcolare l’indice batterico. La biopsia cutanea con colorazione di Fite conferma la diagnosi e consente la classificazione istologica. Le tecniche di amplificazione genica sono utili nei casi dubbi. A fini terapeutici si distinguono le forme paucibacillari, con poche lesioni e striscio negativo, e multibacillari, con numerose lesioni o striscio positivo. Il bacillo non cresce in coltura: è una domanda trabocchetto ricorrente.
Terapia e prevenzione
La terapia è la polichemioterapia raccomandata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, che associa rifampicina, dapsone e clofazimina. L’associazione serve a prevenire le resistenze, come nella tubercolosi, e la durata è più lunga nelle forme multibacillari rispetto alle paucibacillari. La rifampicina è il farmaco più battericida; il dapsone può causare emolisi, specie nei soggetti con deficit di G6PD, e metaemoglobinemia; la clofazimina determina una pigmentazione rosso-brunastra della cute. Accanto ai farmaci sono fondamentali la prevenzione delle disabilità, l’educazione del paziente all’autoispezione di mani e piedi, le calzature protettive e la riabilitazione. La prevenzione comprende la diagnosi e il trattamento precoce dei casi e la sorveglianza dei contatti, ai quali in alcuni contesti si offre una profilassi con una singola dose di rifampicina. La vaccinazione BCG conferisce una protezione parziale.
Come cade la lebbra al concorso
Al Concorso SSM la lebbra compare soprattutto con domande di immunologia e microbiologia. Si chiede quale forma sia associata alla risposta Th1, quale abbia la lepromina positiva, in quale si trovino molti bacilli e cellule di Virchow, perché il bacillo colpisca le zone fredde, quali siano i farmaci della polichemioterapia e i loro effetti collaterali. Il caso clinico tipico descrive un paziente proveniente da un’area endemica con una chiazza ipopigmentata anestetica e un nervo ulnare ispessito.
Gli errori tipici sono invertire le forme, attribuendo alla tubercoloide molti bacilli e lepromina negativa; ritenere la lebbra altamente contagiosa o incurabile; pensare che il bacillo si coltivi su terreni come quello di Lowenstein; dimenticare che le mutilazioni derivano dall’anestesia; confondere le reazioni lebbrose con un fallimento terapeutico e sospendere i farmaci. Allenarsi su queste coppie di concetti opposti è più facile con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che spiegano le ragioni di ogni risposta.
In sintesi
La lebbra è un’infezione cronica da Mycobacterium leprae, bacillo alcol-acido resistente non coltivabile, a crescita lentissima, che predilige cute e nervi periferici delle zone fredde. Si trasmette poco, per contatto stretto e prolungato. La forma tubercoloide, con risposta Th1, ha poche lesioni anestetiche e pochi bacilli; la lepromatosa, con risposta Th2, ha lesioni diffuse, facies leonina e moltissimi bacilli. Il danno ai nervi causa anestesia, deformità e ulcere. La terapia associa rifampicina, dapsone e clofazimina; le reazioni lebbrose si trattano con corticosteroidi.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.