Meningioma: clinica, risonanza e terapia per l’SSM
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il meningioma è il tumore intracranico primitivo più frequente in assoluto e, nella grande maggioranza dei casi, è una neoplasia benigna a crescita lenta. Proprio questa lentezza lo rende interessante dal punto di vista clinico: può restare silente per anni, essere scoperto per caso durante una risonanza eseguita per altri motivi oppure manifestarsi con sintomi sfumati che il cervello ha compensato a lungo. Al Concorso SSM compare come caso clinico di neurochirurgia, come domanda di anatomia patologica (i corpi psammomatosi) e come esempio di tumore extra-assiale da distinguere dalle lesioni intraparenchimali.
Che cos’è il meningioma
Il meningioma origina dalle cellule meningoteliali dell’aracnoide, in particolare dalle cellule dei cappucci aracnoidei, e cresce quindi all’esterno del parenchima cerebrale: è un tumore extra-assiale che comprime il cervello senza infiltrarlo, almeno nelle forme benigne. Le sedi più comuni sono la convessità cerebrale, la regione parasagittale e la falce, l’ala dello sfenoide, la doccia olfattoria, il tubercolo della sella, l’angolo pontocerebellare e il canale spinale, soprattutto a livello toracico.
È più frequente nelle donne, con una prevalenza femminile netta nelle forme intracraniche e ancora più marcata in quelle spinali, e la sua frequenza aumenta con l’età. Questa predominanza femminile e l’espressione di recettori per il progesterone hanno fatto ipotizzare un ruolo ormonale, e alcuni meningiomi possono ingrandirsi in gravidanza. Il fattore di rischio ambientale meglio documentato è l’esposizione a radiazioni ionizzanti sulla testa, anche a basse dosi e a distanza di molti anni. Fra le condizioni genetiche spicca la neurofibromatosi di tipo 2, legata al gene NF2 sul cromosoma 22, che predispone a meningiomi multipli e a schwannomi vestibolari bilaterali.
Anatomia patologica e grading
L’alterazione molecolare più comune nel meningioma sporadico è la perdita del gene NF2 o del cromosoma 22. Altre alterazioni, come mutazioni di TRAF7, KLF4, AKT1 o SMO, si associano a sottotipi e sedi particolari, mentre la delezione omozigote di CDKN2A/B e la mutazione del promotore di TERT identificano forme aggressive.
Istologicamente la forma più tipica è il meningioma meningoteliale, con cellule disposte a vortici (whorls) e nuclei con pseudoinclusioni. Un reperto da ricordare sono i corpi psammomatosi, piccole calcificazioni lamellari concentriche presenti soprattutto nella variante psammomatosa; ricorrono anche nel carcinoma papillare della tiroide, nel cistoadenocarcinoma sieroso dell’ovaio e nel mesotelioma, un elenco classico per le domande a risposta multipla.
La classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità distingue tre gradi. Il grado 1 comprende la maggior parte dei casi ed è benigno. Il grado 2, o atipico, si definisce per un aumento delle mitosi, per l’invasione del parenchima cerebrale o per alcune caratteristiche istologiche, e ha un rischio di recidiva più alto. Il grado 3, o anaplastico, è raro, ha comportamento maligno e prognosi sfavorevole. È importante ricordare che l’invasione del parenchima cerebrale da sola è sufficiente a classificare un meningioma come almeno di grado 2.
Come si presenta: i sintomi in base alla sede
Molti meningiomi sono asintomatici e vengono trovati per caso. Quando danno sintomi, lo fanno per compressione delle strutture vicine o per irritazione della corteccia. I quadri generali sono la cefalea, le crisi epilettiche nelle lesioni della convessità e i deficit focali lentamente progressivi. Nei tumori molto voluminosi compaiono i segni di ipertensione endocranica.
Alcune sedi danno sindromi caratteristiche che il concorso ama descrivere. Il meningioma parasagittale o della falce a livello della regione motoria può comprimere la corteccia che rappresenta gli arti inferiori, causando una paraparesi spastica che mima una lesione midollare. Il meningioma della doccia olfattoria provoca anosmia e alterazioni della personalità di tipo frontale; nella sua forma completa può dare la sindrome di Foster Kennedy, con atrofia ottica omolaterale da compressione e papilledema controlaterale da aumento della pressione. Il meningioma del tubercolo della sella riduce la vista e il campo visivo per compressione del chiasma o dei nervi ottici. Quello dell’ala dello sfenoide può causare esoftalmo e paralisi dei nervi oculomotori. Nell’angolo pontocerebellare entra in diagnosi differenziale con lo schwannoma vestibolare, il neurinoma acustico, con ipoacusia e acufeni. Il meningioma spinale, infine, si presenta con dolore e una sindrome da compressione midollare lentamente progressiva.
Diagnosi: il quadro alla risonanza
L’esame di riferimento è la risonanza magnetica dell’encefalo con contrasto. Il meningioma appare come una massa extra-assiale, ben delimitata, con base d’impianto larga sulla dura madre e captazione intensa e omogenea del gadolinio. Un segno tipico è la coda durale (dural tail), un ispessimento della dura che si estende dalla lesione e capta il contrasto. Si possono vedere un piano liquorale fra tumore e cervello, segno della sua natura extra-assiale, ed edema peritumorale di entità variabile.
La TC è utile per mostrare le calcificazioni e le modificazioni dell’osso adiacente, in particolare l’iperostosi, cioè l’ispessimento reattivo della teca cranica. L’angiografia non serve alla diagnosi ma può essere usata prima dell’intervento per studiare la vascolarizzazione, che proviene in genere dalle arterie meningee, ramificazioni della carotide esterna, e per embolizzare i tumori molto vascolarizzati. La diagnosi differenziale comprende le metastasi durali, il linfoma, l’emangiopericitoma, oggi tumore fibroso solitario, e le lesioni granulomatose della dura.
Terapia: osservare, operare o irradiare
La scelta dipende da dimensioni, sintomi, sede, età e condizioni del paziente. Un meningioma piccolo, asintomatico e scoperto per caso, soprattutto nell’anziano, viene spesso solo osservato con risonanze periodiche, perché molti restano stabili per anni.
Quando il tumore dà sintomi o cresce, il trattamento di prima scelta è la resezione chirurgica, che nelle lesioni facilmente accessibili può essere curativa. L’obiettivo è asportare anche la dura d’impianto e l’osso infiltrato, e il grado di resezione viene descritto con la scala di Simpson: più la rimozione è completa, minore è il rischio di recidiva. Si tratta di uno degli interventi più rappresentativi della specializzazione in neurochirurgia. Nelle sedi difficili, come il seno cavernoso o la base cranica profonda, l’asportazione completa può essere rischiosa e si preferisce una resezione parziale seguita da radioterapia.
La radioterapia, nella forma frazionata o come radiochirurgia stereotassica per lesioni piccole, si usa per residui, recidive, tumori non operabili e, dopo la chirurgia, per i gradi 2 e 3. Non esistono terapie farmacologiche di efficacia consolidata: sono stati studiati farmaci ormonali e biologici con risultati modesti. Nel periodo perioperatorio si usano corticosteroidi in caso di edema importante e antiepilettici nei pazienti con crisi.
Prognosi e recidive
La prognosi del meningioma di grado 1 completamente asportato è generalmente buona, ma le recidive sono possibili anche a molti anni di distanza, motivo per cui il follow-up con risonanza è lungo. Il rischio di recidiva aumenta con il grado istologico e con l’incompletezza della resezione. Le forme anaplastiche possono comportarsi come veri tumori maligni, con recidive rapide e, raramente, metastasi extracraniche.
Come cade il meningioma al concorso
Il caso clinico più frequente descrive una donna di mezza età con cefalea o una prima crisi epilettica e una risonanza con lesione extra-assiale a base durale, captazione omogenea e coda durale: la risposta è meningioma. Varianti frequenti sono la paraparesi da meningioma parasagittale, l’anosmia con disturbi di personalità da meningioma olfattorio e il riscontro dei corpi psammomatosi all’istologia. Un’altra domanda tipica chiede il principale fattore di rischio ambientale (le radiazioni ionizzanti) o la sindrome genetica associata (neurofibromatosi di tipo 2).
Gli errori più comuni sono quattro. Confondere il meningioma con un glioma: il primo è extra-assiale e ben delimitato, il secondo intra-assiale e infiltrante. Pensare che tutti i meningiomi vadano operati, mentre le lesioni piccole e asintomatiche si osservano. Attribuire i corpi psammomatosi a tumori che non li hanno, come il carcinoma follicolare della tiroide. Infine, dimenticare che la neurofibromatosi associata ai meningiomi è la tipo 2, non la tipo 1.
Per verificare di aver fissato questi passaggi conviene esercitarsi su casi clinici realistici: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia spiegano perché ciascuna alternativa è giusta o sbagliata, e aiutano a riconoscere al volo le immagini descritte a parole.
In sintesi
Il meningioma è il tumore intracranico primitivo più comune, nasce dalle cellule aracnoidee, è più frequente nelle donne e di solito benigno. Si associa a radiazioni ionizzanti e a neurofibromatosi di tipo 2, mostra vortici cellulari e corpi psammomatosi e alla risonanza è una massa extra-assiale a base durale con captazione omogenea e coda durale. I sintomi dipendono dalla sede. Le lesioni piccole e asintomatiche si osservano, quelle sintomatiche si operano, e la radioterapia completa il trattamento nei residui e nelle forme di grado più alto.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.