Congelamento: gradi, differenze con ipotermia e terapia
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il congelamento è una lesione locale dei tessuti causata dal raffreddamento al di sotto del punto di congelamento, con formazione di cristalli di ghiaccio e danno vascolare. Colpisce soprattutto le estremità esposte: dita delle mani e dei piedi, naso, orecchie, guance. Lo incontrano alpinisti, escursionisti, lavoratori all’aperto, persone senza dimora, soggetti intossicati da alcol o farmaci. Per il Concorso SSM è un argomento piccolo ma insidioso, perché le domande giocano sulla confusione con l’ipotermia, sulla sequenza degli interventi e su gesti istintivi che in realtà peggiorano il danno. Vediamo definizione, fisiopatologia, gradi, trattamento con riscaldamento rapido ed errori tipici.
Che cos’è il congelamento e come si distingue dall’ipotermia
La differenza va fissata subito. L’ipotermia è una condizione sistemica: la temperatura corporea centrale scende sotto i valori normali e compaiono effetti su cuore, cervello e metabolismo, fino alle aritmie e all’arresto. Il congelamento è invece una lesione locale: la temperatura centrale può essere normale, ma un segmento corporeo si raffredda fino al congelamento dei tessuti. Le due condizioni possono coesistere nello stesso paziente, ed è proprio questo che le rende importanti in urgenza, perché la priorità è sempre il quadro sistemico.
Esistono poi lesioni da freddo senza congelamento. Il piede da trincea, o da immersione, deriva dall’esposizione prolungata al freddo umido a temperature superiori allo zero e provoca danno neurovascolare senza cristalli di ghiaccio. I geloni sono lesioni infiammatorie cutanee pruriginose da esposizione ripetuta al freddo umido. Il cosiddetto frostnip è infine un raffreddamento superficiale con pallore e intorpidimento che regredisce completamente con il riscaldamento: è un campanello d’allarme, non un vero congelamento.
Fisiopatologia del congelamento
Il danno ha due componenti. La prima è diretta: quando la temperatura dei tessuti scende abbastanza, si formano cristalli di ghiaccio negli spazi extracellulari, l’acqua esce dalle cellule per osmosi, le cellule si disidratano e le membrane si danneggiano; se il raffreddamento è rapido possono formarsi cristalli anche all’interno delle cellule. La seconda componente è indiretta e spesso più importante: il freddo provoca vasocostrizione intensa, il danno endoteliale attiva le piastrine e la cascata infiammatoria, si formano microtrombi e il flusso nei piccoli vasi si arresta.
Al riscaldamento segue una fase di riperfusione, con edema, rilascio di mediatori come prostaglandine e trombossano, ulteriore trombosi e ischemia progressiva. È per questo che un ciclo di congelamento, scongelamento e nuovo congelamento è particolarmente dannoso: ogni passaggio amplifica il danno da riperfusione. Fattori predisponenti sono il vento, l’umidità, l’altitudine, gli indumenti o le calzature costrittive, la disidratazione, il fumo, il diabete, l’arteriopatia obliterante, le precedenti lesioni da freddo e tutte le condizioni che riducono la percezione del pericolo, come l’intossicazione da alcol.
Clinica e gradi del congelamento
All’inizio la parte colpita è fredda, pallida o grigiastra, insensibile, di consistenza dura nelle forme profonde. È difficile stabilire l’estensione reale del danno prima del riscaldamento, e spesso anche nei giorni successivi: la demarcazione definitiva tra tessuto vitale e necrotico può richiedere settimane. Per questo la classificazione si applica in genere dopo il riscaldamento.
| Grado | Aspetto dopo il riscaldamento | Evoluzione tipica |
|---|---|---|
| Primo | Eritema, edema, intorpidimento, senza bolle | Guarigione senza perdita di tessuto |
| Secondo | Bolle a contenuto chiaro, edema circostante | Guarigione in genere senza perdita di tessuto |
| Terzo | Bolle a contenuto emorragico, interessamento del derma profondo | Escara e possibile perdita di tessuto |
| Quarto | Coinvolgimento di muscoli, tendini e osso, cute cianotica o nera | Necrosi, mummificazione, amputazione |
Molti autori preferiscono oggi una distinzione più semplice tra congelamento superficiale, che corrisponde ai primi due gradi, e profondo, che corrisponde agli ultimi due. La distinzione tra bolle chiare ed emorragiche è il dato clinico più utile e più spesso chiesto: le bolle emorragiche indicano un danno profondo con coinvolgimento del plesso vascolare dermico. Esistono anche classificazioni basate sull’estensione delle lesioni alle dita e sui risultati delle indagini di perfusione, utili per stimare il rischio di amputazione.
Gestione sul campo: che cosa fare e che cosa evitare
La prima regola è trattare il paziente nel suo insieme: se c’è ipotermia, la stabilizzazione e il riscaldamento centrale vengono prima del trattamento delle estremità. Poi si allontana la persona dal freddo, si rimuovono gli indumenti bagnati e costrittivi, anelli compresi, si protegge la parte colpita con una medicazione morbida e asciutta e si evita che il paziente cammini su piedi congelati, se possibile.
La decisione cruciale riguarda il momento del riscaldamento. Se esiste il rischio che la parte si ricongeli durante il trasporto, è meglio non riscaldarla sul posto e attendere un luogo in cui il riscaldamento possa essere completo e definitivo. Gli errori da evitare sono noti: strofinare la parte con neve o con le mani, massaggiarla, esporla a fonti di calore secco come fuochi, stufe o phon, perché la sensibilità è ridotta e le ustioni sono facili. Anche bere alcol per scaldarsi è controproducente, perché favorisce la dispersione di calore.
Riscaldamento rapido e trattamento ospedaliero
Il cardine della terapia è il riscaldamento rapido per immersione in acqua calda a temperatura controllata, leggermente superiore a quella corporea, mantenuta costante con un termometro, fino a quando la parte diventa morbida e ritorna un colorito rosso o violaceo; di solito servono da quindici a trenta minuti. L’intervallo di temperatura raccomandato va verificato sulle linee guida vigenti. Il riscaldamento è molto doloroso e richiede un’analgesia adeguata, spesso con oppioidi. Durante e dopo la procedura è consigliato un antinfiammatorio come l’ibuprofene, che contrasta la cascata delle prostaglandine.
Dopo il riscaldamento la parte va mantenuta pulita, sollevata e protetta. Le bolle chiare possono essere aspirate o rimosse secondo le indicazioni locali, mentre quelle emorragiche in genere si lasciano integre per non esporre il tessuto profondo. Va verificata la profilassi antitetanica. Gli antibiotici si riservano ai casi con infezione documentata.
Nei congelamenti profondi, se il paziente arriva in tempi brevi dal riscaldamento, alcuni centri usano terapie che migliorano la perfusione: trombolisi con attivatore tissutale del plasminogeno, guidata da indagini angiografiche, oppure l’iloprost, un analogo della prostaciclina con effetto vasodilatatore e antiaggregante. Le indicazioni, le finestre temporali e le controindicazioni sono definite dai protocolli specialistici e vanno verificate; in termini generali i trombolitici sono riservati a casi selezionati senza rischio emorragico rilevante. La scintigrafia ossea con tecnezio e l’angiografia aiutano a stimare precocemente quali tessuti non verranno riperfusi.
Complicanze e chirurgia
Le complicanze precoci comprendono la sindrome compartimentale da edema, l’infezione e, nei casi profondi, la gangrena umida, che richiede intervento urgente. A distanza possono residuare ipersensibilità al freddo, dolore neuropatico, iperidrosi, alterazioni della crescita ossea nei bambini e artrosi delle piccole articolazioni.
La chirurgia demolitiva, salvo infezione o gangrena umida, va rimandata finché la demarcazione non è netta, cosa che può richiedere settimane. Un’amputazione precoce rischia di sacrificare tessuto che avrebbe potuto sopravvivere sotto un’escara dall’aspetto drammatico. Questo concetto, insieme a quello del riscaldamento rapido, è uno dei più richiesti nei quiz.
Come cade il congelamento al concorso
Gli scenari tipici descrivono un escursionista recuperato in montagna con dita bianche, dure e insensibili e chiedono il trattamento corretto: riscaldamento rapido in acqua a temperatura controllata con analgesia, non lo strofinamento né il calore secco. Altre domande propongono un paziente ipotermico con congelamento dei piedi e chiedono la priorità: prima l’ipotermia. Altre ancora chiedono il significato delle bolle emorragiche o il momento giusto per l’amputazione.
Gli errori più frequenti sono confondere congelamento e ipotermia, riscaldare sul posto quando la parte rischia di ricongelarsi, scegliere il riscaldamento lento e passivo invece di quello rapido, dimenticare l’analgesia e la profilassi antitetanica, proporre un’amputazione precoce. Il ripasso delle lesioni termiche opposte, descritte nella pagina sulle ustioni, aiuta a non mescolare i concetti. Per esercitarti con domande di questo tipo, la Piattaforma Accademia propone simulazioni commentate di medicina d’urgenza con spiegazione di ogni alternativa.
In sintesi
Il congelamento è una lesione locale da freddo con cristalli di ghiaccio e danno microvascolare, distinta dall’ipotermia, che è sistemica e va trattata per prima. Si classifica in quattro gradi, o più semplicemente in superficiale e profondo, e le bolle emorragiche indicano un danno profondo. Il trattamento si basa sul riscaldamento rapido in acqua a temperatura controllata, da eseguire solo se non c’è rischio di ricongelamento, con analgesia, antinfiammatorio e cura delle lesioni; trombolisi o iloprost sono opzioni specialistiche in casi selezionati. La chirurgia si rimanda alla demarcazione, salvo complicanze. Parametri e protocolli vanno verificati sulle linee guida vigenti.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.