Annegamento: fisiopatologia, soccorso e quiz SSM
30 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’annegamento è, secondo la definizione oggi condivisa a livello internazionale, il processo che porta a un danno respiratorio a causa della sommersione o dell’immersione in un liquido. La definizione descrive un processo e non un esito: si parla di annegamento con esito mortale, con esiti o senza esiti, mentre termini come “quasi annegamento” o “annegamento secco” sono considerati superati e fonte di confusione. Il punto centrale è che il danno primario è l’ipossia, e che da questa derivano tutte le conseguenze cliniche, compreso l’arresto cardiaco.
Per il Concorso SSM l’annegamento è un argomento di emergenza che mette alla prova la comprensione di un principio preciso: l’arresto è di origine asfittica, quindi la sequenza di soccorso ha priorità diverse da quelle dell’arresto cardiaco primario. Le domande giocano spesso su questa differenza e su alcuni miti storici.
Che cos’è l’annegamento: la fisiopatologia
La sequenza tipica è riconoscibile. La persona in difficoltà trattiene inizialmente il respiro; quando l’impulso a respirare prevale, aspira acqua nelle vie aeree. Il contatto dell’acqua con la laringe può provocare un laringospasmo transitorio, che però non impedisce, nella grande maggioranza dei casi, l’ingresso di liquido nei polmoni. L’acqua negli alveoli altera il surfattante, provoca collasso alveolare, riduce la compliance e crea un effetto shunt: il sangue attraversa zone non ventilate e non si ossigena. Ne derivano ipossiemia, ipercapnia e acidosi mista, respiratoria e metabolica.
Se l’ipossia persiste, subentrano perdita di coscienza, bradicardia e infine arresto cardiaco, in genere preceduto da ritmi lenti e da un’attività elettrica senza polso, fino all’asistolia. La fibrillazione ventricolare è meno frequente, ma può comparire, soprattutto se coesistono ipotermia, malattie cardiache preesistenti o l’uso di farmaci che favoriscono le aritmie. Il danno cerebrale ipossico è il principale determinante della prognosi.
Un mito da sfatare riguarda la differenza fra acqua dolce e acqua salata. Per decenni si è insegnato che l’acqua dolce, ipotonica, provocasse emolisi e iperkaliemia, mentre l’acqua salata, ipertonica, richiamasse liquido negli alveoli con ipovolemia. Nella pratica clinica le quantità aspirate da chi sopravvive sono troppo piccole per produrre alterazioni elettrolitiche rilevanti, e il trattamento non cambia in base al tipo di acqua. Il concetto utile è che in entrambi i casi il problema è il danno alveolare con ipossiemia.
Fattori di rischio e circostanze
L’annegamento colpisce in modo particolare i bambini piccoli, che possono annegare in pochi centimetri d’acqua e in pochi istanti di distrazione degli adulti, anche in vasche da bagno, piscine domestiche e secchi. Negli adolescenti e nei giovani adulti pesano i comportamenti a rischio, l’alcol e la sopravvalutazione delle proprie capacità natatorie. Altri fattori sono l’epilessia, le aritmie congenite come la sindrome del QT lungo, che può manifestarsi proprio durante il nuoto, le malattie cardiache, l’uso di sostanze e la mancanza di sorveglianza. I tuffi in acque basse aggiungono il rischio di trauma cervicale.
Quando un nuotatore esperto viene trovato in acqua senza una spiegazione evidente, bisogna chiedersi se l’annegamento sia stato la conseguenza di un altro evento, come una crisi epilettica, un’aritmia, un’ipoglicemia, un trauma o un malore cardiaco. Questa domanda cambia la diagnosi e la valutazione successiva.
Il soccorso: la sequenza operativa in termini generali
La prima regola è la sicurezza del soccorritore: molti soccorritori improvvisati annegano a loro volta. Quando possibile si aiuta la persona da riva, lanciando un oggetto galleggiante o porgendo un’asta, e si entra in acqua solo se addestrati e con mezzi adeguati. Si chiama subito il sistema di emergenza. La ventilazione in acqua è possibile solo per soccorritori esperti e con mezzi di galleggiamento; le compressioni toraciche in acqua, invece, sono inefficaci e non vanno tentate.
Una volta a terra, la persona che non risponde e non respira normalmente è in arresto. La differenza principale rispetto all’arresto cardiaco primario sta nell’importanza della ventilazione: l’arresto è causato dall’ipossia, e le compressioni da sole non la correggono. Per questo le linee guida prevedono, dopo l’apertura delle vie aeree, l’erogazione iniziale di alcune ventilazioni di soccorso, classicamente cinque, prima di iniziare le compressioni con il rapporto consueto. I valori vanno sempre verificati sulle linee guida vigenti. Le altre fasi seguono la gestione dell’arresto cardiaco, compreso l’uso del defibrillatore dopo aver asciugato il torace.
Non bisogna perdere tempo con manovre per “svuotare i polmoni” dall’acqua, come la compressione addominale o il capovolgimento della persona: sono inutili, ritardano la rianimazione e aumentano il rischio di vomito e aspirazione. Il vomito, frequente durante la rianimazione dell’annegato, si gestisce girando la persona su un fianco e aspirando il cavo orale. L’immobilizzazione cervicale di routine non è indicata, ma va considerata se la dinamica suggerisce un trauma, come un tuffo in acque basse o un incidente con imbarcazioni.
Ipotermia associata e decisioni di rianimazione
L’annegamento in acque fredde si accompagna spesso a ipotermia, che ha un doppio volto. Da un lato peggiora la situazione, favorendo aritmie e rendendo meno efficaci defibrillazione e farmaci. Dall’altro, se il raffreddamento è rapido e precede l’ipossia, riduce il consumo di ossigeno del cervello e può proteggerlo. Sono descritti recuperi neurologici favorevoli dopo sommersioni prolungate in acqua gelida, soprattutto nei bambini, per quanto rari.
Da qui due principi. Il primo è che la persona ipotermica non si dichiara deceduta finché non è stata riscaldata, salvo lesioni evidentemente incompatibili con la vita. Il secondo è che la durata della sommersione è il fattore prognostico più importante, ma non va usata in modo rigido per decidere sul posto se iniziare la rianimazione. Le decisioni di sospensione si prendono in ambito specialistico, considerando temperatura, durata della sommersione, condizioni dell’acqua e circostanze.
Gestione ospedaliera e complicanze
Anche le persone che dopo l’annegamento appaiono in buone condizioni vanno valutate e osservate, perché il danno polmonare può peggiorare nelle ore successive. Tosse persistente, dispnea, crepitii all’auscultazione, desaturazione o alterazioni alla radiografia del torace richiedono il ricovero. La gestione si basa sull’ossigenoterapia, sull’eventuale ventilazione non invasiva nel paziente cosciente e collaborante, e sull’intubazione nei quadri più gravi o in caso di alterazione della coscienza. L’emogasanalisi documenta ipossiemia e acidosi.
Il danno polmonare può evolvere in un quadro che soddisfa i criteri di Berlino per l’ARDS, gestito con ventilazione protettiva. Le polmoniti possono comparire nei giorni successivi, soprattutto se l’acqua era contaminata, ma la profilassi antibiotica di routine non è raccomandata: si tratta l’infezione quando compare. Altre complicanze sono il danno cerebrale ipossico-ischemico, le aritmie, l’insufficienza renale acuta e la coagulopatia. I corticosteroidi non hanno un ruolo dimostrato nel danno polmonare da annegamento.
Prevenzione
La prevenzione ha un peso enorme perché l’esito dipende in gran parte dai primissimi minuti. Le misure generali sono la sorveglianza costante e ravvicinata dei bambini vicino all’acqua, le recinzioni delle piscine, l’insegnamento del nuoto, la presenza di bagnini, l’uso di giubbotti di salvataggio in barca, l’astensione dall’alcol durante le attività acquatiche e la diffusione della formazione al primo soccorso. La valutazione cardiologica di chi ha avuto episodi inspiegati in acqua fa parte della prevenzione secondaria.
Come cade l’annegamento al concorso
I quesiti sull’annegamento verificano soprattutto la comprensione del meccanismo asfittico. La risposta corretta privilegia la ventilazione precoce, con le ventilazioni iniziali di soccorso, rispetto a un approccio con sole compressioni. Un errore frequente è scegliere manovre di drenaggio dell’acqua dai polmoni o la manovra di Heimlich, che non hanno indicazione. Un altro è attribuire alle differenze fra acqua dolce e salata un ruolo terapeutico, o prevedere gravi squilibri elettrolitici come regola.
Compaiono anche domande sull’immobilizzazione cervicale, da riservare ai casi con dinamica traumatica, sulla necessità di osservare in ospedale anche chi sembra stare bene, sulla profilassi antibiotica non raccomandata e sul principio del riscaldamento prima di dichiarare il decesso nell’ipotermico. Per allenarsi su questi casi conviene lavorare su quesiti commentati: le simulazioni della Piattaforma Accademia spiegano il razionale di ogni risposta e aiutano a evitare le trappole più comuni.
In sintesi
L’annegamento è un danno respiratorio da sommersione o immersione, in cui il problema primario è l’ipossia da danno alveolare. L’arresto è di origine asfittica, per cui la ventilazione precoce ha un ruolo centrale, con alcune ventilazioni iniziali prima delle compressioni. Non si tentano manovre per drenare l’acqua e l’immobilizzazione cervicale si riserva ai sospetti traumi. L’ipotermia associata può proteggere il cervello e impone di riscaldare prima di dichiarare il decesso. Anche chi appare in buone condizioni va osservato per il rischio di peggioramento polmonare. Le sequenze numeriche citate vanno verificate sulle linee guida vigenti.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.