Sindromi mielodisplastiche: guida per il concorso SSM
30 Settembre 2026 · Mario Lomele
Le sindromi mielodisplastiche sono un gruppo eterogeneo di neoplasie clonali della cellula staminale emopoietica, caratterizzate da un midollo spesso normo- o ipercellulare che però produce male: le cellule nascono displastiche, muoiono prima di maturare e in periferia compaiono citopenie. Per chi prepara il Concorso SSM sono un argomento ricorrente perché uniscono ematologia, diagnosi differenziale delle anemie e oncologia, e perché i quiz amano i dettagli come la delezione del braccio lungo del cromosoma 5 o il rischio di evoluzione in leucemia acuta.
Che cosa sono le sindromi mielodisplastiche
Con il termine sindromi mielodisplastiche si indica una famiglia di disordini in cui un clone anomalo di progenitori mieloidi prende il sopravvento nel midollo osseo. Il dato centrale è l’emopoiesi inefficace: il midollo è pieno di precursori, ma questi vanno incontro ad apoptosi intramidollare e poche cellule mature raggiungono il sangue. Ne deriva il paradosso che lo studente deve ricordare: citopenie periferiche con midollo non vuoto, anzi spesso ricco.
Si tratta di malattie tipiche dell’età avanzata. La maggior parte dei pazienti ha superato i sessant’anni e il sesso maschile è leggermente più colpito. Esistono forme primitive, senza una causa riconoscibile, e forme secondarie, dette correlate alla terapia, che compaiono alcuni anni dopo chemioterapia con agenti alchilanti o inibitori della topoisomerasi II, oppure dopo radioterapia. Anche l’esposizione cronica al benzene e al fumo di sigaretta è associata a un rischio maggiore.
Le sindromi mielodisplastiche si collocano in un continuum con la leucemia mieloide acuta: la differenza tradizionale è la percentuale di blasti midollari, che nelle mielodisplasie resta sotto la soglia che definisce la leucemia. Per approfondire l’altra estremità di questo spettro è utile rileggere la scheda sulla leucemia mieloide acuta, con cui i quiz costruiscono spesso domande di confronto.
Patogenesi: clone, mutazioni e apoptosi
Il meccanismo di base è l’acquisizione, in una cellula staminale, di alterazioni genetiche ed epigenetiche che le conferiscono un vantaggio proliferativo ma ne compromettono la differenziazione. Le mutazioni più frequentemente descritte riguardano geni dello splicing dell’RNA (come SF3B1, SRSF2, U2AF1), regolatori epigenetici (TET2, DNMT3A, ASXL1) e, nelle forme più aggressive, TP53. Le mutazioni di SF3B1 si associano tipicamente alla presenza di sideroblasti ad anello, mentre quelle di TP53 indicano una prognosi sfavorevole e una risposta scarsa alle terapie.
A queste alterazioni si sommano anomalie citogenetiche. Le più classiche sono la delezione del braccio lungo del cromosoma 5, la monosomia 7 o la delezione di 7q, la trisomia 8, la delezione di 20q e i cariotipi complessi. Ognuna ha un significato prognostico diverso, ed è proprio questo il motivo per cui il cariotipo midollare è obbligatorio nella diagnosi.
Il microambiente midollare contribuisce al quadro: citochine infiammatorie e un’alterata risposta immunitaria aumentano l’apoptosi dei precursori, spiegando perché in alcune forme ipoplastiche trovino spazio anche terapie immunosoppressive. Con il tempo il clone può accumulare nuove mutazioni, i blasti aumentano e la malattia evolve verso una leucemia acuta secondaria.
Clinica delle sindromi mielodisplastiche
Il quadro clinico è quello delle citopenie. L’anemia è la manifestazione più frequente e spesso l’unica all’esordio: astenia, dispnea da sforzo, pallore, peggioramento di un’angina o di uno scompenso preesistente nell’anziano. La neutropenia, aggravata da neutrofili funzionalmente difettosi, espone a infezioni batteriche ricorrenti, mentre la piastrinopenia, anch’essa accompagnata da piastrine disfunzionali, causa petecchie, ecchimosi ed epistassi.
Molti pazienti sono asintomatici e la diagnosi nasce da un emocromo eseguito per altri motivi, che mostra una macrocitosi inspiegata o una bicitopenia. La splenomegalia è rara, e la sua presenza deve far pensare piuttosto a forme overlap con le neoplasie mieloproliferative, come la leucemia mielomonocitica cronica. Possono associarsi manifestazioni autoimmuni e infiammatorie, come vasculiti o dermatosi neutrofile, un dettaglio poco noto ma talvolta presente nei casi clinici.
Diagnosi: emocromo, striscio e midollo
Il primo passo è l’emocromo con formula e reticolociti. Il reperto tipico è un’anemia macrocitica o normocitica con reticolociti bassi, cioè iporigenerativa, eventualmente associata a neutropenia e piastrinopenia. Allo striscio periferico si cercano i segni di displasia: neutrofili ipogranulati e ipolobati (aspetto pseudo-Pelger-Huët), piastrine giganti, emazie dimorfe.
Prima di pensare a una mielodisplasia vanno escluse le cause reversibili di citopenia e macrocitosi: carenza di vitamina B12 o di folati, alcolismo, epatopatia, ipotiroidismo, farmaci citotossici, infezioni virali come l’HIV, carenza di rame. È esattamente il ragionamento che si fa nella classificazione delle anemie: una macrocitosi con reticolociti bassi apre una diagnosi differenziale ampia, e la diagnosi di sindromi mielodisplastiche arriva solo dopo averla percorsa.
L’esame decisivo è l’aspirato midollare con biopsia osteomidollare. Si valutano la cellularità, la percentuale di blasti, la displasia nelle tre linee (eritroide, granulocitaria, megacariocitaria), la presenza di sideroblasti ad anello con la colorazione di Perls e la fibrosi. Il cariotipo convenzionale e, sempre più spesso, il pannello di sequenziamento molecolare completano l’inquadramento. La classificazione moderna combina morfologia, conta blastica e alterazioni genetiche, e distingue per esempio le forme con del(5q) isolata, quelle con mutazione di SF3B1 e quelle con eccesso di blasti.
La stratificazione prognostica si basa su punteggi internazionali che considerano la percentuale di blasti, il cariotipo, la profondità delle citopenie e, nelle versioni più recenti, il profilo mutazionale. Non serve ricordare le soglie numeriche esatte di ogni punteggio: conta sapere che esistono forme a basso rischio, in cui l’obiettivo è la qualità di vita, e forme ad alto rischio, in cui l’obiettivo è modificare la storia naturale.
La sindrome del 5q meno
Una forma merita un paragrafo a sé perché è la più amata dai quiz. La sindrome mielodisplastica con delezione isolata di 5q colpisce più spesso donne anziane e si presenta con anemia macrocitica, conta piastrinica normale o addirittura aumentata e megacariociti ipolobati, piccoli, con nucleo monolobato. La prognosi è relativamente buona e, soprattutto, la malattia risponde in modo peculiare alla lenalidomide, un farmaco immunomodulante che può rendere il paziente indipendente dalle trasfusioni e ridurre il clone citogenetico.
La combinazione da memorizzare è quindi: donna anziana, anemia macrocitica, piastrine normali o alte, del(5q), lenalidomide. Quando in un quiz compaiono questi elementi insieme, la risposta difficilmente è un’altra.
Terapia: dalla trasfusione al trapianto
Nelle forme a basso rischio la terapia è in larga parte di supporto. Le trasfusioni di emazie restano il cardine per l’anemia sintomatica; per le regole generali sulla compatibilità si può ripassare la scheda su gruppi sanguigni e trasfusioni. Nei pazienti politrasfusi il sovraccarico marziale diventa un problema e può richiedere la terapia ferrochelante. Gli agenti stimolanti l’eritropoiesi sono indicati quando l’eritropoietina endogena non è molto elevata e il fabbisogno trasfusionale è contenuto. Nelle forme con sideroblasti ad anello o mutazione di SF3B1 si è affermato l’uso di farmaci che favoriscono la maturazione eritroide tardiva, come il luspatercept. La lenalidomide è riservata alle forme con del(5q).
Nelle forme ad alto rischio si usano gli agenti ipometilanti, azacitidina e decitabina, che agiscono sulla metilazione del DNA e possono prolungare la sopravvivenza e ritardare l’evoluzione leucemica. L’unica terapia potenzialmente curativa resta il trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche, riservato però a pazienti in buone condizioni generali e con un donatore disponibile, cosa non scontata in una popolazione per lo più anziana. La chemioterapia intensiva di tipo leucemico ha un ruolo limitato a casi selezionati.
Il supporto comprende anche la gestione delle infezioni, con attenzione particolare agli episodi febbrili in presenza di neutropenia, e delle emorragie, con trasfusioni piastriniche quando necessarie. In una minoranza di forme ipocellulari si possono tentare terapie immunosoppressive.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale ruota attorno a tre domande. La prima: la citopenia è reversibile? Qui entrano in gioco le carenze vitaminiche, e la scheda sull’anemia megaloblastica è il confronto naturale, perché anche la carenza di B12 dà macrocitosi, neutrofili ipersegmentati e alterazioni midollari che possono simulare una displasia. La seconda: esiste un’altra neoplasia midollare? Aplasia midollare, leucemia acuta, mielofibrosi primaria, leucemia a cellule capellute e infiltrazione midollare da linfomi o metastasi possono dare citopenie. La terza: si tratta di un’ematopoiesi clonale senza displasia, cioè di quelle condizioni in cui si trovano mutazioni tipiche ma senza i criteri morfologici della malattia?
La distinzione dall’aplasia midollare è classica: nell’aplasia il midollo è vuoto, nelle sindromi mielodisplastiche è di solito ricco. Esistono però forme ipoplastiche, ed è qui che citogenetica e biologia molecolare diventano dirimenti.
Come cadono le sindromi mielodisplastiche al concorso
Ai quiz del Concorso SSM le sindromi mielodisplastiche compaiono soprattutto come caso clinico: un anziano con anemia macrocitica, reticolociti bassi, B12 e folati normali, magari una lieve piastrinopenia. La domanda chiede l’esame successivo più utile, e la risposta è l’aspirato e la biopsia midollare con cariotipo. Un secondo filone riguarda la sindrome del 5q meno e la lenalidomide; un terzo l’evoluzione in leucemia mieloide acuta e il ruolo degli ipometilanti.
Gli errori tipici sono prevedibili. Il primo è pensare che citopenie periferiche significhino midollo povero: nelle mielodisplasie accade di solito il contrario. Il secondo è dimenticare di escludere carenza di B12 e folati prima di porre la diagnosi. Il terzo è confondere i sideroblasti ad anello, tipici di alcune mielodisplasie e delle anemie sideroblastiche, con i reperti dell’anemia sideropenica. Il quarto è attribuire alla lenalidomide un ruolo in tutte le forme, mentre la sua indicazione classica è la del(5q). L’ultimo è credere che gli ipometilanti siano curativi: prolungano la sopravvivenza, ma l’unica terapia potenzialmente curativa è il trapianto allogenico.
Per allenarsi su casi clinici di ematologia costruiti come quelli d’esame conviene lavorare sulle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni risposta è spiegata passo passo. Utile anche rivedere le prove degli anni precedenti per capire quanto spesso l’ematologia compare nei casi clinici.
In sintesi
Le sindromi mielodisplastiche sono neoplasie clonali della staminale mieloide con emopoiesi inefficace: midollo spesso ricco, citopenie periferiche, displasia morfologica. Colpiscono soprattutto gli anziani, possono essere secondarie a chemioterapia o radioterapia e tendono a evolvere in leucemia mieloide acuta. La diagnosi richiede l’esclusione delle cause reversibili e la biopsia midollare con cariotipo e profilo molecolare. La terapia va dal supporto trasfusionale e dagli stimolanti dell’eritropoiesi nelle forme a basso rischio agli ipometilanti e al trapianto allogenico nelle forme ad alto rischio, con la lenalidomide riservata alla del(5q). Ricordare questi punti permette di affrontare con sicurezza la maggior parte delle domande d’esame.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.