Brucellosi: febbre ondulante e spondilite per l’SSM
30 Settembre 2026 · Mario Lomele
La brucellosi è la zoonosi batterica che meglio illustra il legame fra alimentazione, lavoro e malattia infettiva. In Italia è diventata rara grazie ai piani di eradicazione negli allevamenti, ma sopravvive in alcune aree del Mezzogiorno e nei casi importati, e resta un argomento classico nei quiz di malattie infettive del Concorso SSM. Il motivo è la sua capacità di presentarsi come febbre di origine sconosciuta, come dolore lombare o come endocardite, ingannando chi non raccoglie un’anamnesi alimentare e professionale accurata.
Che cos’è la brucellosi
La brucellosi, chiamata anche febbre maltese, febbre mediterranea o febbre ondulante, è causata da batteri del genere Brucella: piccoli coccobacilli Gram-negativi, aerobi, immobili, non sporigeni, parassiti intracellulari facoltativi. Le specie di interesse umano sono quattro: B. melitensis, legata a ovini e caprini, la più frequente e la più virulenta, prevalente nel bacino del Mediterraneo; B. abortus, legata ai bovini; B. suis, legata ai suini; B. canis, legata ai cani, responsabile di forme più lievi.
Il carattere intracellulare è la chiave per capire la malattia. Una volta penetrati nell’organismo, i batteri vengono fagocitati dai macrofagi, sopravvivono al loro interno e raggiungono per via linfatica ed ematica gli organi ricchi di sistema reticoloendoteliale: fegato, milza, midollo osseo e linfonodi. Da qui derivano la tendenza alla cronicizzazione, le recidive frequenti, la formazione di granulomi e la necessità di terapie antibiotiche lunghe e associate, con farmaci capaci di penetrare nelle cellule.
Trasmissione e categorie a rischio
La via di contagio più importante per la popolazione generale è alimentare: latte crudo e, soprattutto, latticini non pastorizzati come formaggi freschi, ricotta e formaggi a breve stagionatura prodotti con latte di pecora o capra non trattato. La carne poco cotta è una via meno rilevante. La seconda via è il contatto diretto con animali infetti, con i loro tessuti, il sangue, la placenta e i prodotti del concepimento, attraverso la cute lesa o le congiuntive: per questo la brucellosi è una malattia professionale di allevatori, pastori, veterinari, macellatori e lavoratori dei mattatoi. La terza via è l’inalazione di aerosol, rilevante negli stabulari e soprattutto nei laboratori di microbiologia, dove la brucella è una delle cause più note di infezione acquisita in laboratorio. La trasmissione interumana è eccezionale.
La brucellosi è compresa fra le malattie a notifica obbligatoria, e la segnalazione è importante anche perché permette di risalire alla fonte alimentare o all’allevamento infetto.
Il quadro clinico: la febbre ondulante
L’incubazione è in genere di alcune settimane, ma può variare da pochi giorni a diversi mesi. L’esordio può essere acuto o insidioso. Il sintomo più caratteristico è la febbre, che nella descrizione classica ha andamento ondulante: periodi febbrili di giorni o settimane alternati a periodi di apiressia, con risalite successive. La febbre si accompagna a brividi, sudorazioni profuse soprattutto notturne, astenia marcata, cefalea, artralgie e mialgie diffuse, anoressia e calo ponderale. Colpisce spesso il contrasto fra la febbre elevata e le condizioni generali relativamente conservate del paziente.
All’esame obiettivo si possono trovare epatomegalia, splenomegalia e linfoadenopatie. Gli esami di laboratorio sono aspecifici: leucopenia o conta normale con linfocitosi relativa, anemia lieve, talvolta piastrinopenia, modesto rialzo delle transaminasi. Questo profilo, con febbre prolungata e leucociti normali o bassi, rende la brucellosi una delle cause infettive classiche di febbre di origine sconosciuta, insieme a tubercolosi, endocardite, leishmaniosi e febbre tifoide.
Si distinguono, in modo convenzionale, una forma acuta, una subacuta e una cronica, quest’ultima caratterizzata da astenia prolungata, sintomi aspecifici e focolai localizzati persistenti. Le recidive sono comuni, specialmente dopo terapie brevi o monoterapia.
Complicanze focali: spondilite e oltre
La brucellosi può localizzarsi in quasi ogni organo, ma l’apparato osteoarticolare è la sede più frequente. La sacroileite, spesso monolaterale, è tipica dei soggetti giovani e si presenta con dolore alla natica e alla regione lombare basso, con irradiazione alla coscia; entra nella diagnosi differenziale della spondilite anchilosante, da cui si distingue per la febbre, l’esordio più rapido e la frequente monolateralità. La spondilite brucellare colpisce di preferenza gli adulti e gli anziani e interessa soprattutto il rachide lombare. Il segno radiologico classico è l’erosione dell’angolo anterosuperiore del corpo vertebrale, noto come segno di Pedro Pons, con successiva formazione di osteofiti a becco di pappagallo; la struttura del corpo vertebrale tende a essere relativamente conservata.
La distinzione con la spondilodiscite tubercolare, il morbo di Pott, è un tema ricorrente: la tubercolosi vertebrale predilige il rachide dorsale, distrugge il corpo vertebrale con crollo anteriore e gibbo, e si associa più spesso a grandi ascessi paravertebrali; la brucella predilige il lombare, distrugge meno e dà ascessi meno frequenti e più piccoli. La risonanza magnetica è l’esame di scelta per valutare l’estensione e le raccolte.
Fra le altre localizzazioni vanno ricordate l’orchiepididimite, spesso monolaterale, che nel maschio giovane entra nella diagnosi differenziale delle comuni forme di epididimite; l’epatite granulomatosa; la neurobrucellosi, con meningite o meningoencefalite a decorso subacuto; e soprattutto l’endocardite. L’endocardite brucellare interessa più spesso la valvola aortica, anche nativa, è una causa di endocardite con emocolture difficili da positivizzare ed è la principale causa di morte legata alla malattia. In gravidanza l’infezione può associarsi ad aborto e parto pretermine.
Diagnosi: emocolture e sierologia
La diagnosi definitiva richiede l’isolamento del batterio. Le emocolture vanno eseguite in fase febbrile; la brucella cresce lentamente e con i sistemi automatizzati moderni l’isolamento è più rapido che in passato, ma rimane buona norma avvisare il laboratorio del sospetto. Questo serve sia a prolungare l’incubazione se necessario, sia soprattutto a proteggere gli operatori, perché la manipolazione delle colture espone al rischio di infezione per inalazione. La coltura del midollo osseo ha una sensibilità maggiore rispetto alle emocolture, specie nelle forme croniche o in chi ha già assunto antibiotici.
La sierologia è lo strumento diagnostico più usato nella pratica. Il test del Rosa Bengala è un’agglutinazione rapida utile come screening; la sieroagglutinazione di Wright permette di dosare il titolo anticorpale e la sua variazione nel tempo; il test di Coombs anti-brucella individua gli anticorpi incompleti, utili nelle forme croniche in cui la Wright può risultare negativa. Sono disponibili anche test ELISA per le diverse classi di immunoglobuline e metodiche di PCR. Bisogna ricordare che possono esistere reazioni crociate con altri Gram-negativi, e che in area endemica titoli bassi possono riflettere un’esposizione pregressa. Per le localizzazioni focali si usano imaging e, quando serve, prelievi bioptici o di liquidi con esame colturale e molecolare.
Terapia: associazioni e durata
La terapia della brucellosi si basa su associazioni antibiotiche prolungate, perché la monoterapia e i cicli brevi si associano a un’alta frequenza di recidive. Nella forma non complicata dell’adulto lo schema di riferimento è la doxiciclina per sei settimane associata a un aminoglicoside, streptomicina o gentamicina, nella prima fase del trattamento. Un’alternativa orale diffusa è l’associazione di doxiciclina e rifampicina per sei settimane, che ha un rischio di recidiva un po’ più alto. Nelle forme focali la durata si allunga: nella spondilite si tratta in genere per almeno tre mesi, a volte di più in base alla risposta clinica e radiologica.
Le situazioni particolari sono classiche domande d’esame. Nei bambini piccoli e in gravidanza le tetracicline sono da evitare, e si ricorre per esempio a rifampicina associata a cotrimossazolo, tenendo conto dell’epoca gestazionale. Nella neurobrucellosi servono farmaci con buona penetrazione nel sistema nervoso, spesso con aggiunta di ceftriaxone e durate prolungate. Nell’endocardite si usano associazioni di tre farmaci per mesi e molto spesso è necessaria la sostituzione chirurgica della valvola; il confronto con i principi generali dell’endocardite infettiva aiuta a ricordare le indicazioni all’intervento. I betalattamici e i fluorochinoloni in monoterapia non sono indicati.
Prevenzione
La prevenzione si fonda su tre pilastri. Il primo è veterinario: controlli sierologici degli allevamenti, abbattimento degli animali infetti, vaccinazione animale dove prevista dai piani sanitari. Il secondo è alimentare: consumare solo latte e latticini pastorizzati o prodotti con procedure che garantiscano l’inattivazione del batterio, evitando i formaggi freschi di produzione non controllata. Il terzo è professionale: guanti, protezione degli occhi e delle mucose durante la manipolazione di placente e feti animali, e procedure di biosicurezza nei laboratori. Non esiste un vaccino per l’uomo di uso corrente.
Come cade la brucellosi al concorso
Lo scenario più comune nei quiz è il pastore o l’allevatore del Sud, oppure il paziente che ha consumato formaggi freschi acquistati direttamente da un produttore, che presenta febbre da settimane con sudorazioni notturne, artralgie ed epatosplenomegalia, con leucociti normali o ridotti. La domanda può chiedere la diagnosi, il test sierologico da eseguire, cioè Rosa Bengala e sieroagglutinazione di Wright, oppure la terapia, cioè doxiciclina più aminoglicoside o doxiciclina più rifampicina per sei settimane. Una seconda variante è la lombalgia febbrile con erosione dell’angolo anterosuperiore della vertebra lombare: spondilite brucellare, da distinguere dal morbo di Pott.
Gli errori tipici da evitare sono scegliere la monoterapia, indicare cicli di sette o dieci giorni come per le comuni infezioni, dimenticare di avvisare il laboratorio, prescrivere doxiciclina a un bambino piccolo o in gravidanza, non considerare l’endocardite come prima causa di morte. Esercitarsi su casi realistici con la correzione ragionata è il modo più efficace per non cadere in questi tranelli: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate costruite sul modello delle domande d’esame.
In sintesi
La brucellosi è una zoonosi causata da coccobacilli Gram-negativi intracellulari del genere Brucella; in Italia prevale B. melitensis, trasmessa soprattutto con latticini non pastorizzati di pecora e capra e per contatto professionale con animali infetti. Si presenta con febbre ondulante, sudorazioni, artralgie, epatosplenomegalia e leucociti normali o bassi, ed è una causa classica di febbre di origine sconosciuta. Le complicanze più frequenti sono osteoarticolari, con sacroileite e spondilite lombare, mentre l’endocardite è la principale causa di morte. La diagnosi si fa con emocolture, avvisando il laboratorio, coltura midollare e sierologia. La terapia richiede associazioni prolungate, di norma doxiciclina con aminoglicoside o con rifampicina per sei settimane, più a lungo nelle forme focali.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.