Epididimite e orchite: clinica, diagnosi e terapia
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’epididimite è la causa più frequente di scroto acuto doloroso nell’adulto, ma al Concorso SSM non viene chiesta quasi mai da sola: compare quasi sempre accanto alla torsione del funicolo, in casi clinici costruiti proprio per mettere alla prova la capacità di distinguere un’infezione da trattare con antibiotici da un’emergenza chirurgica che non può aspettare. In questa guida vediamo definizione, cause per fasce d’età, clinica, diagnosi, terapia, complicanze e il confronto con orchite e torsione testicolare.
Che cos’è l’epididimite e come si distingue dall’orchite
L’epididimite è l’infiammazione dell’epididimo, la struttura tubulare posta sul margine posteriore del testicolo in cui gli spermatozoi maturano e vengono immagazzinati prima di passare nel deferente. Si parla di orchite quando l’infiammazione interessa il testicolo e di orchiepididimite quando sono coinvolti entrambi: una situazione molto comune, perché l’infezione dell’epididimo si estende facilmente al testicolo adiacente.
Per durata si distingue una forma acuta, con sintomi da pochi giorni e al massimo di alcune settimane, e una forma cronica, in cui dolore e fastidio durano da almeno tre mesi. La distinzione concettuale da ricordare è questa: l’epididimite batterica origina quasi sempre per via ascendente, cioè dall’uretra o dalla vescica lungo il deferente, mentre l’orchite isolata è tipicamente virale e arriva per via ematogena, con la parotite epidemica come esempio classico.
Eziologia per età e via di diffusione
Il criterio che i quiz usano più spesso è l’età, perché orienta verso germi diversi e quindi verso terapie diverse. Nel maschio giovane sessualmente attivo, convenzionalmente sotto i 35 anni, prevalgono i patogeni a trasmissione sessuale: Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae, che trovi approfondite nelle schede su clamidia e gonorrea. Nell’uomo più anziano prevalgono invece gli enterobatteri, in particolare Escherichia coli, spesso in relazione a ostruzione cervico-uretrale, ipertrofia prostatica, cateterismo, interventi endoscopici o infezioni urinarie. Anche nei giovani che hanno rapporti anali insertivi vanno considerati i germi enterici.
Esistono poi cause meno frequenti ma molto “da quiz”. L’epididimite tubercolare si sospetta in presenza di un epididimo indurito, noduli, fistole scrotali e piuria sterile, cioè leucociti nelle urine con colture standard negative. L’amiodarone può provocare un’epididimite non infettiva, dose-dipendente, che coinvolge tipicamente la testa dell’epididimo e regredisce riducendo il farmaco. Nel bambino l’epididimite è rara e deve far cercare anomalie delle vie urinarie. La brucellosi e alcune infezioni fungine nell’immunodepresso completano il quadro.
L’orchite virale da virus della parotite compare in genere alcuni giorni dopo la tumefazione parotidea, colpisce soprattutto il maschio dopo la pubertà, è più spesso monolaterale e può esitare in atrofia testicolare; la sterilità è una conseguenza possibile soprattutto nelle rare forme bilaterali.
Quadro clinico dell’epididimite
Il dolore scrotale ha un esordio graduale, nell’arco di ore o giorni, e può irradiarsi lungo il funicolo fino alla regione inguinale e al fianco. All’esame obiettivo l’epididimo, e poi il testicolo, è tumefatto e dolente; la cute scrotale può essere arrossata, calda ed edematosa, e spesso si associa un piccolo idrocele reattivo. Sono frequenti febbre e sintomi urinari: disuria, pollachiuria, urgenza. Nelle forme da germi sessualmente trasmessi può esserci secrezione uretrale.
Due segni vengono citati nei testi. Il riflesso cremasterico, che si evoca stimolando la faccia mediale della coscia, è di norma conservato nell’epididimite. Il segno di Prehn, cioè la riduzione del dolore sollevando lo scroto, è classicamente positivo nell’epididimite e negativo nella torsione; va però ricordato che è poco affidabile e che nessun testo serio consiglia di basare su di esso l’esclusione di una torsione.
Differenza con la torsione testicolare
È il cuore dell’argomento. La torsione testicolare colpisce soprattutto neonati e adolescenti, ha un esordio improvviso con dolore intenso, spesso durante il sonno o dopo uno sforzo, frequentemente accompagnato da nausea e vomito. Il testicolo appare risalito e orientato orizzontalmente, il riflesso cremasterico è tipicamente assente e non ci sono febbre né sintomi urinari. L’epididimite, al contrario, è più tipica dell’adulto, ha esordio graduale, febbre, disturbi minzionali e riflesso cremasterico presente.
L’esame strumentale che aiuta nel dubbio è l’ecografia scrotale con eco-color-doppler: nell’epididimite il flusso è aumentato per l’iperemia infiammatoria, nella torsione è ridotto o assente. La regola da portare al concorso, però, è che se il sospetto clinico di torsione è forte non si deve ritardare l’esplorazione chirurgica per eseguire esami: la vitalità del testicolo dipende dal tempo di ischemia, e le probabilità di salvarlo si riducono nettamente dopo le prime ore. In diagnosi differenziale entrano anche la torsione delle appendici testicolari (il classico “blue dot sign” nel bambino), l’ernia inguinale strozzata, il trauma, l’idrocele, il varicocele e il tumore del testicolo, che può esordire con dolore in caso di emorragia intratumorale.
Diagnosi: laboratorio e imaging
La diagnosi è soprattutto clinica, ma gli esami servono a identificare il germe e a escludere le diagnosi alternative. Si eseguono esame urine e urinocoltura; nel giovane sessualmente attivo si ricercano gonococco e clamidia con test di amplificazione degli acidi nucleici sul primo getto di urina o su tampone uretrale, e un preparato colorato con Gram dell’essudato uretrale può mostrare diplococchi intracellulari. Emocromo e indici di flogosi completano il quadro. È buona norma, nelle forme a trasmissione sessuale, offrire anche il test per le altre infezioni sessualmente trasmesse, compresa la sifilide.
L’ecografia scrotale con color-doppler conferma l’aumento di volume e di vascolarizzazione dell’epididimo, documenta il coinvolgimento del testicolo, l’eventuale idrocele reattivo e le complicanze come l’ascesso. Nell’uomo anziano con epididimite da enterobatteri vale la pena studiare le basse vie urinarie per cercare una causa ostruttiva favorente.
Terapia dell’epididimite e dell’orchite
Le misure generali comprendono riposo, sollevamento dello scroto con sospensorio, impacchi freddi e antinfiammatori non steroidei per il dolore. La terapia antibiotica si sceglie in base al germe più probabile e si avvia in modo empirico dopo i prelievi. Nel giovane con sospetta eziologia sessuale si copre sia il gonococco sia la clamidia, classicamente con ceftriaxone in dose singola intramuscolare associato a doxiciclina per via orale per circa dieci-quattordici giorni, secondo le linee guida. Quando si sospettano germi enterici, nell’anziano o dopo rapporti anali insertivi, si usano farmaci attivi sugli enterobatteri, per esempio un fluorochinolone per un periodo analogo, tenendo conto delle resistenze.
Se l’eziologia è sessuale, i partner recenti vanno valutati e trattati, e il paziente deve astenersi dai rapporti fino alla conclusione della terapia propria e dei partner. L’ospedalizzazione è indicata in caso di febbre elevata con compromissione generale, sospetto di ascesso, dolore non controllato o dubbio diagnostico con la torsione. L’orchite virale da parotite non richiede antibiotici: si tratta con riposo, supporto dello scroto, analgesici e antinfiammatori.
Complicanze
Le complicanze dell’epididimite acuta comprendono l’ascesso scrotale o epididimario, che richiede drenaggio e talvolta orchiectomia; l’infarto testicolare, dovuto alla compressione dei vasi da parte dell’edema; la cronicizzazione con dolore persistente; l’ostruzione dell’epididimo con ridotta fertilità, specie se il processo è bilaterale; e, nelle forme gravi, la sepsi. L’orchite da parotite può evolvere in atrofia del testicolo colpito.
Come cade l’epididimite al concorso
Lo schema più frequente è il caso clinico dello scroto acuto con tre o quattro dettagli discriminanti: età, velocità di esordio, presenza di febbre e sintomi urinari, riflesso cremasterico, reperto al color-doppler. Il candidato deve scegliere fra epididimite e torsione, e poi fra terapia antibiotica ed esplorazione chirurgica. Altre domande chiedono il germe più probabile in un ventenne (clamidia) rispetto a un settantenne (E. coli), la terapia combinata ceftriaxone più doxiciclina, oppure l’orchite dopo parotite in un adolescente non vaccinato.
Gli errori tipici sono ricorrenti. Il primo è affidarsi al segno di Prehn per escludere la torsione. Il secondo è chiedere un’ecografia in un adolescente con dolore improvviso, testicolo alto e riflesso cremasterico assente, invece di mandarlo subito in sala operatoria. Il terzo è dimenticare il trattamento del partner nelle forme sessuali. Il quarto è trattare con antibiotici un’orchite virale. Il quinto è non riconoscere la piuria sterile come indizio di tubercolosi genito-urinaria, o non pensare all’amiodarone in un cardiopatico. Per esercitarsi su questi casi con correzione ragionata sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
In sintesi
L’epididimite è un’infiammazione, di solito infettiva e per via ascendente, dell’epididimo, che spesso si estende al testicolo come orchiepididimite. Sotto i 35 anni pensa a clamidia e gonococco, sopra i 35 agli enterobatteri; l’orchite isolata è tipicamente virale, da parotite. Il dolore è graduale, con febbre, sintomi urinari, riflesso cremasterico conservato e flusso aumentato al doppler. La terapia è antibiotica e mirata al germe probabile, con trattamento del partner nelle forme sessuali. Davanti a un dolore improvviso in un adolescente, con testicolo alto e riflesso assente, la diagnosi da non mancare è la torsione, e la risposta è l’esplorazione chirurgica urgente.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.