Varicocele: cause, gradi, diagnosi e terapia
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il varicocele è la dilatazione varicosa delle vene del plesso pampiniforme, il reticolo venoso che drena il testicolo e decorre nel funicolo spermatico. È una condizione frequente nell’adolescente e nel giovane adulto, spesso asintomatica, ma rilevante perché rappresenta una delle cause correggibili più note di alterazione del liquido seminale. Al Concorso SSM le domande si concentrano sulla lateralità sinistra e sulla sua spiegazione anatomica, sul significato di un varicocele destro o improvviso, sulla diagnosi e sulle indicazioni al trattamento. Lo trattiamo qui con l’approccio del manuale: definizione, eziopatogenesi, clinica, diagnosi, terapia, complicanze ed errori tipici.
Che cos’è il varicocele
Il plesso pampiniforme è formato da numerose vene che circondano l’arteria testicolare nel funicolo e, risalendo attraverso il canale inguinale, confluiscono nella vena spermatica interna, o vena testicolare. A destra la vena spermatica si getta direttamente nella vena cava inferiore con un angolo acuto; a sinistra si getta nella vena renale sinistra con un angolo retto. Quando il reflusso venoso lungo questo asse diventa patologico, le vene del plesso si allungano, si dilatano e diventano tortuose: questo è il varicocele.
Il plesso pampiniforme non ha solo una funzione di drenaggio. Funziona anche da scambiatore di calore controcorrente, raffreddando il sangue arterioso diretto al testicolo e mantenendo la gonade a una temperatura inferiore a quella corporea, condizione necessaria per una spermatogenesi efficiente. Capire questo aiuta a capire perché il varicocele può danneggiare la fertilità.
Eziopatogenesi: perché è quasi sempre a sinistra
Il varicocele primitivo, o idiopatico, è in larga maggioranza sinistro. Le ragioni sono anatomiche e si prestano bene alle domande a risposta multipla. La vena spermatica sinistra è più lunga della destra e sbocca ad angolo retto nella vena renale sinistra, con una pressione idrostatica maggiore lungo la colonna di sangue. Le valvole venose possono essere insufficienti o assenti, favorendo il reflusso. Inoltre la vena renale sinistra passa fra l’aorta e l’arteria mesenterica superiore e può essere compressa in questa pinza, il cosiddetto fenomeno dello schiaccianoci o nutcracker, con aumento della pressione a monte. Infine il sigma pieno può comprimere la vena spermatica sinistra lungo il suo decorso.
Il varicocele bilaterale è possibile, spesso con componente destra minore. Un varicocele isolato destro è invece insolito e deve far sospettare una causa secondaria, così come un varicocele di comparsa improvvisa in età adulta, che non si riduce in posizione supina. Le cause secondarie sono le compressioni o le ostruzioni dell’asse venoso a monte: masse retroperitoneali, linfoadenopatie, trombosi della vena cava o della vena renale e soprattutto neoplasie renali. Il carcinoma renale sinistro può infiltrare la vena renale con un trombo neoplastico e ostruire lo sbocco della vena spermatica, dando un varicocele secondario sinistro; a destra una massa che comprime la cava può fare lo stesso.
Il danno sulla funzione testicolare è multifattoriale: aumento della temperatura scrotale, stasi venosa con ipossia, reflusso di metaboliti renali e surrenalici, stress ossidativo con danno del DNA spermatico. Ne possono derivare riduzione della concentrazione, della motilità e della morfologia normale degli spermatozoi e, nelle forme più importanti, riduzione del volume del testicolo.
Clinica del varicocele
Nella maggior parte dei casi il varicocele è asintomatico e viene scoperto durante una visita di controllo, per esempio nella valutazione di un adolescente o nello studio di una coppia infertile. Quando dà sintomi, il più tipico è il senso di peso o di tensione scrotale, un dolore sordo che peggiora in stazione eretta prolungata, dopo sforzo fisico o con il caldo e che migliora in posizione supina. Il paziente può notare una tumefazione molle dello scroto, descritta classicamente come un sacchetto di vermi alla palpazione.
All’esame obiettivo, condotto a paziente in piedi e poi supino e in un ambiente caldo per rilassare il dartos, si ricerca la dilatazione venosa, si valuta la sua modifica con la manovra di Valsalva e si misurano o stimano i volumi testicolari. La classificazione clinica più usata distingue tre gradi: grado I, varicocele palpabile solo durante Valsalva; grado II, palpabile anche a riposo ma non visibile; grado III, visibile a occhio nudo attraverso la cute scrotale. Si parla di varicocele subclinico quando non è palpabile e viene rilevato solo con l’ecografia.
Diagnosi
La diagnosi è clinica ma si conferma con l’ecocolordoppler scrotale, esame di riferimento, che misura il calibro delle vene del plesso, documenta il reflusso a riposo e sotto Valsalva e valuta il volume e l’ecostruttura testicolare. Esistono diverse classificazioni ecografiche basate sulla durata e sulle caratteristiche del reflusso, utili per stadiare la gravità e seguire nel tempo i pazienti.
Nel paziente con problemi di fertilità si esegue lo spermiogramma, eventualmente ripetuto, e a seconda dei casi dosaggi ormonali come FSH, LH e testosterone. Nel varicocele destro isolato, in quello che compare improvvisamente nell’adulto o che non si svuota in posizione supina, è necessario uno studio del retroperitoneo, a partire dall’ecografia dell’addome e dalla TC, per escludere una massa renale o retroperitoneale.
In diagnosi differenziale vanno considerati l’idrocele, raccolta liquida nella vaginale che transillumina, l’ernia inguinale indiretta, lo spermatocele o le cisti dell’epididimo, le epididimiti, le neoplasie testicolari. Il dolore acuto scrotale improvviso e intenso non è mai tipico del varicocele e deve far pensare anzitutto alla torsione testicolare, un’urgenza chirurgica.
Terapia medica e chirurgica del varicocele
Non esiste una terapia farmacologica capace di correggere il varicocele. Nei pazienti con sintomi lievi possono servire misure di supporto come il sospensorio, l’astensione da stazione eretta prolungata e analgesici al bisogno, ma non modificano il reflusso. Integratori e antiossidanti sono talvolta proposti nel quadro dell’infertilità, con evidenze non conclusive.
La correzione del varicocele non è indicata di routine in ogni paziente. Le indicazioni classiche sono l’adulto con varicocele clinicamente palpabile, alterazioni del liquido seminale e un’infertilità di coppia in cui la partner ha fertilità normale o potenzialmente correggibile; il dolore scrotale persistente che compromette la qualità di vita; nell’adolescente, l’ipotrofia del testicolo omolaterale con differenza significativa di volume rispetto al controlaterale o un peggioramento documentato nel tempo, oppure un’alterazione del seme quando valutabile. Il varicocele subclinico, in genere, non va trattato.
Le opzioni sono chirurgiche o radiologiche. La legatura delle vene spermatiche può essere eseguita per via retroperitoneale alta, secondo Palomo, per via inguinale o sottoinguinale, con tecnica microchirurgica che consente di risparmiare l’arteria testicolare e i vasi linfatici, oppure per via laparoscopica. L’approccio microchirurgico sottoinguinale è associato in molte casistiche a minori recidive e a un minor rischio di idrocele. La scleroembolizzazione percutanea per via venosa, eseguita dal radiologo interventista, occlude la vena spermatica con spirali o sostanze sclerosanti, evitando l’incisione chirurgica, ma può non essere eseguibile quando l’anatomia venosa è sfavorevole. Esiste anche la scleroterapia anterograda per via scrotale.
Complicanze
Le complicanze del varicocele non trattato sono l’ipotrofia testicolare e le alterazioni della spermatogenesi, con possibile riduzione della fertilità. Il dolore cronico è un’altra conseguenza, anche se non sempre si risolve con l’intervento. Tra le complicanze del trattamento si ricordano la recidiva o persistenza del varicocele, l’idrocele secondario, dovuto alla legatura dei vasi linfatici e più frequente con le tecniche non microchirurgiche, la lesione dell’arteria testicolare con rischio di atrofia, l’ematoma, l’infezione e, per l’embolizzazione, la migrazione del materiale embolizzante, reazioni al mezzo di contrasto e problemi legati all’accesso venoso.
Come cade il varicocele al concorso
Il varicocele al Concorso SSM compare in casi clinici brevi e in domande di anatomia. Le frasi da riconoscere sono sempre le stesse: giovane con senso di peso scrotale sinistro che peggiora in piedi, tumefazione a sacchetto di vermi che aumenta con il Valsalva e si riduce da supino; uomo adulto con varicocele destro di recente comparsa che non si svuota in clino; coppia infertile con spermiogramma alterato.
Gli errori tipici sono questi. Primo: dimenticare perché è sinistro, cioè lo sbocco ad angolo retto nella vena renale sinistra, la maggiore lunghezza e l’insufficienza valvolare. Secondo: non allarmarsi davanti a un varicocele destro isolato o improvviso, che richiede lo studio del retroperitoneo per escludere un tumore renale. Terzo: proporre l’intervento in ogni varicocele, compresi quelli subclinici o in pazienti senza sintomi, senza problemi di fertilità e con testicoli di volume normale. Quarto: confondere varicocele, idrocele e torsione, che hanno quadri clinici molto diversi. Quinto: ritenere che esista una terapia medica risolutiva. Per affinare questo tipo di discriminazione è utile allenarsi con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni distrattore viene spiegato.
In sintesi
Il varicocele è la dilatazione del plesso pampiniforme per reflusso nella vena spermatica interna. È quasi sempre sinistro per ragioni anatomiche: vena più lunga, sbocco ad angolo retto nella vena renale sinistra, valvole insufficienti, possibile compressione della vena renale fra aorta e mesenterica superiore. Un varicocele destro isolato o improvviso nell’adulto impone di escludere una causa secondaria, in particolare una neoplasia renale o retroperitoneale. Spesso asintomatico, può dare peso scrotale, ipotrofia testicolare e alterazioni del seme. Si diagnostica clinicamente e con ecocolordoppler, si classifica in gradi e si tratta con legatura chirurgica, preferibilmente microchirurgica, o embolizzazione, solo quando esistono indicazioni precise.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.