Stato iperglicemico iperosmolare: guida per l’SSM
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
Lo stato iperglicemico iperosmolare è un’emergenza metabolica del diabete caratterizzata da iperglicemia molto marcata, grave disidratazione e aumento dell’osmolarità plasmatica, senza chetoacidosi significativa. Colpisce soprattutto anziani con diabete di tipo 2, spesso non ancora diagnosticato, e si sviluppa in modo subdolo nell’arco di giorni. Al Concorso SSM compare quasi sempre in confronto con la chetoacidosi diabetica: saper distinguere i due quadri e conoscere l’ordine corretto di fluidi, potassio e insulina è ciò che fa la differenza.
Che cos’è lo stato iperglicemico iperosmolare
In passato chiamato coma iperosmolare non chetosico, il termine attuale riflette il fatto che molti pazienti non arrivano al coma e che una modesta chetosi può essere presente. Si tratta di una sindrome definita da criteri di laboratorio: glicemia generalmente superiore a 600 mg/dL, osmolarità plasmatica effettiva superiore a 320 mOsm/kg, pH arterioso superiore a 7,30, bicarbonati sierici conservati (sopra 15-18 mEq/L secondo le diverse definizioni) e chetonemia o chetonuria assenti o lievi. Il quadro clinico è dominato dalla disidratazione e dalle alterazioni neurologiche, la cui gravità è proporzionale all’osmolarità.
L’osmolarità effettiva si calcola come 2 × sodio + glucosio/18 (con il glucosio in mg/dL); l’azotemia non si include perché l’urea attraversa liberamente le membrane cellulari e non richiama acqua dalle cellule. È un calcolo che vale la pena saper fare a mente, perché compare spesso nelle domande.
Eziopatogenesi
Il meccanismo di fondo è una carenza relativa di insulina associata a un aumento degli ormoni controregolatori (glucagone, catecolamine, cortisolo, ormone della crescita). L’insulina residua, tipica del diabete mellito tipo 2, è insufficiente a impedire la produzione epatica di glucosio e a garantirne l’utilizzo periferico, ma basta a frenare la lipolisi e quindi la chetogenesi epatica: per questo manca l’acidosi chetonica. È questa la chiave fisiopatologica del confronto con la chetoacidosi.
L’iperglicemia provoca glicosuria e diuresi osmotica, con perdita di acqua proporzionalmente maggiore di quella di sodio e potassio. Se l’apporto di liquidi non compensa, come accade nell’anziano con ridotto senso della sete, allettato o istituzionalizzato, la disidratazione peggiora, il filtrato glomerulare si riduce, la clearance del glucosio cala e la glicemia sale ulteriormente, in un circolo vizioso. Il deficit idrico complessivo è in genere molto ampio, spesso intorno a 8-10 litri in un adulto.
I fattori precipitanti sono le infezioni (polmonite e infezioni urinarie in primo luogo), gli eventi vascolari acuti come ictus e infarto, la pancreatite, i farmaci (corticosteroidi, diuretici tiazidici, antipsicotici atipici), la sospensione della terapia antidiabetica e ogni condizione che limiti l’accesso all’acqua.
Clinica
L’esordio è insidioso: nei giorni o nelle settimane precedenti il paziente presenta poliuria, polidipsia, astenia e calo ponderale, spesso non riconosciuti. Alla presentazione domina la disidratazione grave: mucose asciutte, turgore cutaneo ridotto, tachicardia, ipotensione fino allo shock ipovolemico, oliguria per insufficienza prerenale. Le manifestazioni neurologiche vanno dalla sonnolenza e dal disorientamento fino al coma; possono comparire segni focali (emiparesi, afasia) che mimano un ictus e convulsioni focali o generalizzate, reversibili con la correzione. In genere il coma si osserva quando l’osmolarità effettiva supera valori intorno a 330 mOsm/kg: se un paziente è in coma con osmolarità normale bisogna cercare un’altra causa.
A differenza della chetoacidosi mancano il respiro di Kussmaul, l’alito acetonemico e, di solito, il dolore addominale. La febbre, se presente, deve far cercare un’infezione scatenante.
Diagnosi e laboratorio
Gli esami iniziali comprendono glicemia, elettroliti, creatinina e azotemia, osmolarità misurata e calcolata, emogasanalisi con calcolo del gap anionico, chetonemia (beta-idrossibutirrato), esame urine, emocromo, ECG, e ricerca del fattore scatenante con emocolture, urinocoltura e radiografia del torace. Tipicamente si trovano glicemia molto elevata, spesso ben oltre i 600 mg/dL, pH normale o solo lievemente ridotto, bicarbonati conservati, chetoni assenti o in tracce, azotemia e creatinina aumentate per insufficienza prerenale.
Il sodio merita attenzione. L’iperglicemia richiama acqua dalle cellule e diluisce il sodio plasmatico: la natriemia misurata può essere normale o bassa, ma va corretta per la glicemia, aggiungendo circa 1,6 mEq/L (alcuni autori usano 2,4) per ogni 100 mg/dL di glucosio oltre i 100. Il sodio corretto è spesso elevato e rivela un deficit di acqua libera superiore alle perdite di sodio, cioè una vera ipernatriemia mascherata. Anche il potassio può essere normale o alto all’ingresso nonostante un deficit corporeo totale importante, perché l’iperosmolarità e la carenza di insulina lo spostano fuori dalle cellule.
Differenza con la chetoacidosi diabetica
La chetoacidosi diabetica è tipica del diabete di tipo 1 e di pazienti più giovani, si sviluppa in ore o in un giorno, e deriva da una carenza assoluta o quasi di insulina che libera la lipolisi e la chetogenesi: ne risultano acidosi metabolica a gap anionico aumentato (pH sotto 7,30, bicarbonati sotto 18 mEq/L), chetonemia elevata, respiro di Kussmaul, alito fruttato, nausea, vomito e dolore addominale. La glicemia è elevata ma di solito meno che nello stato iperosmolare, talvolta addirittura vicina alla norma nelle forme euglicemiche.
Nello stato iperglicemico iperosmolare prevalgono invece iperglicemia estrema, iperosmolarità e disidratazione più profonda, con esordio lento, pazienti anziani e alterazioni neurologiche più frequenti. La mortalità è più alta rispetto alla chetoacidosi, anche per l’età e le comorbilità dei pazienti. Esistono quadri misti, con caratteristiche di entrambi, che vanno trattati tenendo conto sia dell’acidosi sia dell’iperosmolarità.
Terapia: fluidi, potassio, insulina
L’ordine delle priorità è il punto più chiesto. Il primo intervento sono i fluidi, cardine della fluidoterapia in questa condizione: si inizia con soluzione fisiologica allo 0,9%, in genere 1-1,5 litri nella prima ora in assenza di scompenso cardiaco, per ripristinare la volemia e la perfusione renale. Successivamente la scelta del liquido si basa sul sodio corretto e sullo stato di idratazione: se il sodio corretto è normale o elevato si può passare a soluzione allo 0,45%, se è basso si continua con lo 0,9%. Il deficit va corretto gradualmente, in 24-48 ore, con monitoraggio attento nei cardiopatici e nei nefropatici. La sola reidratazione fa già scendere in modo significativo la glicemia, per diluizione e per aumento della glicosuria.
Prima dell’insulina va controllato il potassio. Se il potassio è inferiore a 3,3 mEq/L l’insulina va rinviata e si reintegra prima il potassio, perché l’insulina lo sposta nelle cellule e può precipitare un’ipokaliemia grave con aritmie. Se è compreso fra 3,3 e 5-5,2 mEq/L si aggiunge potassio ai liquidi mantenendo la kaliemia nel range normale; se è superiore non si supplementa ma si ricontrolla frequentemente.
L’insulina regolare in infusione endovenosa continua (per esempio 0,1 U/kg/h, con o senza bolo iniziale secondo i protocolli) si avvia dopo l’inizio della reidratazione e con potassio adeguato. L’obiettivo è una riduzione graduale della glicemia e soprattutto dell’osmolarità: una discesa troppo rapida, indicativamente oltre 3-8 mOsm/kg all’ora, espone al rischio di edema cerebrale. Quando la glicemia scende intorno a 300 mg/dL si aggiunge glucosio al 5% ai liquidi e si riduce la velocità di infusione dell’insulina, mantenendo la glicemia in un range intermedio finché il paziente non recupera lo stato di coscienza e l’osmolarità si normalizza. Il bicarbonato non ha alcun ruolo.
Completano la terapia la ricerca e il trattamento del fattore scatenante, la profilassi tromboembolica con eparina (disidratazione e iperviscosità aumentano il rischio di trombosi), il monitoraggio di fosfati e magnesio e il passaggio all’insulina sottocutanea, sovrapponendola all’infusione per un paio d’ore prima di sospendere l’endovena.
Come cade lo stato iperglicemico iperosmolare al concorso
Lo scenario tipico è un anziano, spesso in casa di riposo, confuso o soporoso da alcuni giorni, con segni di disidratazione, glicemia intorno a 900-1000 mg/dL, pH 7,38 e chetoni negativi. Si chiede la diagnosi, il primo provvedimento (fluidi con soluzione fisiologica), la condizione in cui rinviare l’insulina (potassio sotto 3,3), il calcolo dell’osmolarità o del sodio corretto, la complicanza della correzione troppo rapida (edema cerebrale). Per allenarsi su questi calcoli e sull’ordine degli interventi sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
Errori tipici ai quiz
Il primo errore è iniziare con l’insulina prima dei liquidi o con un potassio basso. Il secondo è includere l’azotemia nel calcolo dell’osmolarità effettiva. Il terzo è interpretare un sodio normale come assenza di deficit idrico, dimenticando la correzione per la glicemia. Il quarto è somministrare bicarbonato, che non è indicato. Il quinto è correggere la glicemia il più rapidamente possibile, esponendo all’edema cerebrale. Il sesto è attribuire i deficit focali a un ictus senza considerare l’iperosmolarità, pur ricordando che un ictus può essere anche il fattore scatenante. Infine, attenzione a non dimenticare la profilassi antitrombotica.
In sintesi
Lo stato iperglicemico iperosmolare è un’emergenza tipica dell’anziano con diabete di tipo 2, caratterizzata da glicemia molto elevata, osmolarità effettiva sopra 320 mOsm/kg, disidratazione profonda e alterazioni neurologiche, senza acidosi chetonica perché l’insulina residua blocca la chetogenesi. Si distingue dalla chetoacidosi per esordio lento, pH e bicarbonati conservati, chetoni assenti o scarsi e glicemie più alte. La terapia segue l’ordine fluidi, poi potassio, poi insulina a basse dosi, con correzione graduale dell’osmolarità, aggiunta di glucosio quando la glicemia scende, profilassi tromboembolica e trattamento del fattore scatenante.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.