Sindrome carcinoide: flushing, 5-HIAA e cuore destro
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La sindrome carcinoide è il quadro clinico causato dalla liberazione in circolo di serotonina e di altre sostanze vasoattive da parte di un tumore neuroendocrino ben differenziato, nella maggior parte dei casi di origine ileale e già metastatizzato al fegato. Si manifesta con flushing, diarrea, broncospasmo e, nel tempo, con una cardiopatia valvolare che colpisce le sezioni destre del cuore. Al Concorso SSM è una domanda ricorrente perché unisce fisiopatologia (perché servono le metastasi epatiche), laboratorio (l’acido 5-idrossindolacetico) e terapia (gli analoghi della somatostatina).
Che cos’è la sindrome carcinoide
Il termine “carcinoide” è storico: indicava i tumori neuroendocrini ben differenziati, considerati un tempo quasi benigni. Oggi si preferisce parlare di tumori neuroendocrini, ma il nome della sindrome è rimasto. La sindrome carcinoide non coincide con la presenza di un tumore carcinoide: la maggior parte di questi tumori non dà alcuna sindrome, e la sindrome compare solo quando le sostanze prodotte raggiungono la circolazione sistemica in quantità sufficiente senza essere inattivate.
Le cellule enterocromaffini tumorali producono soprattutto serotonina (5-idrossitriptamina), sintetizzata a partire dal triptofano, ma anche istamina, tachichinine, bradichinina e prostaglandine. Ognuna contribuisce a una parte del quadro clinico: la serotonina alla diarrea e alla fibrosi, le chinine e l’istamina al flushing e al broncospasmo.
Eziopatogenesi: perché servono le metastasi epatiche
Questo è il concetto chiave. I tumori neuroendocrini dell’intestino tenue drenano nel sistema portale: la serotonina e le altre amine che producono passano per il fegato, dove vengono inattivate dalle monoaminossidasi prima di raggiungere la circolazione sistemica. Per questo un tumore ileale confinato all’intestino, anche se produce serotonina, di solito non dà sintomi. La sindrome carcinoide compare quando il tumore dà metastasi epatiche, le cui secrezioni si riversano direttamente nelle vene sovraepatiche e quindi nella circolazione sistemica, saltando il filtro del fegato. Clinicamente il fegato metastatico si presenta spesso con epatomegalia nodulare.
Esistono eccezioni da ricordare: i tumori che drenano direttamente nella circolazione sistemica possono dare la sindrome anche senza metastasi epatiche. È il caso dei carcinoidi bronchiali e di quelli ovarici, e delle grandi masse retroperitoneali. I tumori bronchiali tendono a dare un flushing più prolungato e intenso, talvolta con lacrimazione e edema del volto; i carcinoidi gastrici possono produrre soprattutto istamina, con un flushing a chiazze rosso vivo e pruriginoso. Per sede di origine, i tumori dell’intestino medio (ileo, digiuno, appendice, colon destro) sono quelli più associati alla sindrome; quelli dell’intestino distale, come i rettali, raramente la causano.
Clinica: flushing, diarrea, broncospasmo
Il flushing è il sintomo più caratteristico: un arrossamento improvviso del volto, del collo e della parte superiore del tronco, di colore rosso-violaceo, che dura da pochi secondi a qualche minuto, spesso accompagnato da sensazione di calore, tachicardia e talvolta ipotensione. Può essere scatenato da alcol, cibi ricchi di tiramina, stress emotivo, sforzo fisico, palpazione del fegato e dall’anestesia. Con il tempo il flushing ripetuto può lasciare teleangectasie permanenti e una colorazione violacea stabile.
La diarrea è acquosa, secretoria, spesso accompagnata da crampi addominali, e dipende soprattutto dall’effetto della serotonina sulla motilità e sulla secrezione intestinale; rientra nella diagnosi differenziale della diarrea cronica dell’adulto. Il broncospasmo, con sibili e dispnea, è meno frequente e può essere confuso con un’asma a esordio tardivo. Altri segni sono le lesioni cutanee simil-pellagra: il tumore consuma grandi quantità di triptofano sottraendolo alla sintesi di niacina, fino a un vero deficit con dermatite, diarrea e disturbi cognitivi. La serotonina stimola inoltre la fibrosi, che si manifesta nel mesentere, nel retroperitoneo e soprattutto nel cuore.
La cardiopatia carcinoide
La cardiopatia carcinoide è una complicanza grave e un importante fattore prognostico. La serotonina e altri fattori stimolano la formazione di placche fibrose sull’endocardio e sulle valvole, che diventano ispessite, retratte e rigide. Il cuore colpito è tipicamente quello destro: la valvola tricuspide sviluppa soprattutto insufficienza, la valvola polmonare stenosi e/o insufficienza. Il ricordo mnemonico classico è “TIPS”: tricuspide insufficiente, polmonare stenotica. Ne derivano scompenso cardiaco destro con turgore giugulare, edemi declivi, epatomegalia congestizia e ascite.
Le sezioni sinistre sono in genere risparmiate perché le sostanze vasoattive vengono inattivate durante il passaggio nel circolo polmonare. Il cuore sinistro può essere coinvolto in presenza di un forame ovale pervio con shunt destro-sinistro, di un carcinoide bronchiale o di livelli di serotonina molto elevati. La valutazione si esegue con l’ecocardiogramma, da ripetere periodicamente nei pazienti con sindrome carcinoide; il peptide natriuretico di tipo B è utile come screening. Nei casi avanzati si ricorre alla sostituzione valvolare chirurgica.
Diagnosi della sindrome carcinoide
L’esame biochimico di riferimento è il dosaggio dell’acido 5-idrossindolacetico (5-HIAA), il principale metabolita della serotonina, nelle urine delle 24 ore; in alcuni centri è disponibile anche il dosaggio plasmatico. Un valore nettamente elevato in un paziente con sintomi compatibili è molto suggestivo. Prima della raccolta bisogna evitare per alcuni giorni alimenti ricchi di serotonina o triptofano (banane, ananas, kiwi, avocado, noci, prugne, pomodori, melanzane) e alcuni farmaci che possono alterare il risultato, in un senso o nell’altro. La cromogranina A è un marcatore generale dei tumori neuroendocrini, utile per il follow-up ma meno specifico.
Lo studio per immagini serve a localizzare il primitivo e le metastasi: TC e risonanza magnetica dell’addome (quest’ultima particolarmente sensibile per le metastasi epatiche), che spesso mostrano una massa mesenterica con retrazione desmoplastica “a raggiera”; la PET-TC con analoghi della somatostatina marcati con gallio-68, che ha sostituito la vecchia scintigrafia con Octreoscan e serve anche a valutare l’eleggibilità alla terapia radiorecettoriale. La conferma istologica si ottiene con la biopsia di una metastasi epatica o del primitivo, con determinazione del Ki-67.
Diagnosi differenziale del flushing
Il flushing ha molte cause diverse dalla sindrome carcinoide: le vampate della menopausa, il flushing da alcol, da farmaci (niacina, calcio-antagonisti, vancomicina), la mastocitosi sistemica (che si studia con la triptasi), il carcinoma midollare della tiroide, il feocromocitoma (dove però prevale il pallore durante le crisi), l’anafilassi e la rosacea. La diagnosi di sindrome carcinoide richiede quindi sempre la conferma biochimica.
Terapia
Gli analoghi della somatostatina (octreotide e lanreotide, in formulazioni a lento rilascio) sono il cardine: riducono la secrezione di serotonina, controllano flushing e diarrea nella maggior parte dei pazienti e hanno anche un effetto antiproliferativo sul tumore. Se la diarrea persiste nonostante gli analoghi si può aggiungere telotristat, un inibitore della triptofano idrossilasi che riduce la sintesi di serotonina. I pazienti vanno integrati con niacina e seguiti sul piano nutrizionale.
La crisi carcinoide è un’emergenza: un rilascio massivo di sostanze vasoattive, scatenato da anestesia, chirurgia, manipolazione del tumore, procedure sulle metastasi o inizio di altre terapie, con flushing intenso, ipotensione grave o talvolta ipertensione, broncospasmo e aritmie. Si previene con octreotide prima e durante le procedure e si tratta con octreotide endovena ad alte dosi e supporto emodinamico; le catecolamine vanno usate con cautela perché possono peggiorare la crisi stimolando ulteriore rilascio.
Sul tumore si agisce con la chirurgia del primitivo e, quando possibile, delle metastasi epatiche, con le terapie loco-regionali epatiche (embolizzazione, ablazione), con la terapia radiorecettoriale con lutezio-177 nei tumori che captano alla PET recettoriale, e con farmaci come everolimus. Il blocco della produzione ormonale migliora sintomi e qualità di vita e rallenta la progressione della cardiopatia.
Come cade la sindrome carcinoide al concorso
Lo scenario tipico è un paziente con episodi di arrossamento al volto e diarrea acquosa, fegato ingrandito e nodulare, soffio sistolico al focolaio tricuspidale e segni di scompenso destro. Si chiede quale esame richiedere (5-HIAA urinario), quale sede del primitivo sia più probabile (ileo), perché servano le metastasi epatiche, quale valvola sia più colpita (tricuspide, con insufficienza), quale farmaco usare per i sintomi (octreotide) o come prevenire la crisi carcinoide in un intervento. Per allenarsi su queste associazioni è utile lavorare su simulazioni commentate come quelle della Piattaforma Accademia.
Errori tipici ai quiz
Primo errore: pensare che ogni tumore carcinoide dia la sindrome carcinoide, dimenticando il ruolo del filtro epatico. Secondo: indicare la valvola mitrale o aortica come bersaglio tipico, invece delle valvole destre. Terzo: confondere il 5-HIAA con le metanefrine, che servono per il feocromocitoma. Quarto: dimenticare le eccezioni dei carcinoidi bronchiali e ovarici che danno sintomi senza metastasi epatiche. Quinto: trattare la crisi carcinoide con catecolamine come prima scelta invece dell’octreotide. Sesto: trascurare la dieta prima del dosaggio del 5-HIAA, fonte di falsi positivi.
In sintesi
La sindrome carcinoide è dovuta al passaggio in circolo sistemico di serotonina e altre sostanze vasoattive prodotte da un tumore neuroendocrino ben differenziato, tipicamente ileale e con metastasi epatiche che saltano l’inattivazione del fegato; fanno eccezione i tumori bronchiali e ovarici. Si manifesta con flushing, diarrea secretoria, broncospasmo e cardiopatia fibrotica delle sezioni destre con insufficienza tricuspidale e stenosi polmonare. La diagnosi si basa sul 5-HIAA urinario e sull’imaging con PET recettoriale; la terapia sugli analoghi della somatostatina, sulla prevenzione della crisi carcinoide e sul controllo del tumore con chirurgia, terapie epatiche e radiorecettoriali.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.