Rene policistico: forme dominante e recessiva per il SSM
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il rene policistico è la più comune malattia renale ereditaria e una causa importante di insufficienza renale terminale nell’adulto. Al Concorso SSM l’argomento viene proposto soprattutto per verificare la conoscenza della genetica, delle manifestazioni extrarenali, in primo luogo gli aneurismi cerebrali, e della diagnosi differenziale con le cisti renali semplici e con la forma autosomica recessiva dell’età pediatrica. In questo articolo mettiamo in ordine tutti i concetti che servono, dalle basi molecolari alla terapia.
Che cos’è il rene policistico
Con questo termine si indicano malattie genetiche caratterizzate dallo sviluppo progressivo di numerose cisti in entrambi i reni, che crescono nel tempo, sostituiscono il parenchima sano e portano a un aumento di volume dei reni e a una progressiva perdita della funzione. Esistono due forme principali, molto diverse per trasmissione, età di presentazione e prognosi: la malattia renale policistica autosomica dominante, tipica dell’adulto, e la malattia renale policistica autosomica recessiva, tipica dell’età neonatale e infantile. Entrambe rientrano nel grande gruppo delle ciliopatie, perché le proteine coinvolte si localizzano a livello del ciglio primario delle cellule tubulari.
La forma autosomica dominante
È di gran lunga la forma più frequente. È causata nella maggior parte dei casi da mutazioni del gene PKD1, sul cromosoma 16, che codifica la policistina-1, e in una quota minore da mutazioni del gene PKD2, sul cromosoma 4, che codifica la policistina-2, un canale del calcio. Le mutazioni di PKD1 si associano a una malattia più precoce e più grave, con progressione più rapida verso l’insufficienza renale; quelle di PKD2 a un decorso più lento. Esistono anche casi con mutazioni di altri geni e casi da mutazione de novo, per cui l’assenza di storia familiare non esclude la diagnosi.
Il meccanismo prevede che, oltre alla mutazione ereditata presente in tutte le cellule, un secondo evento somatico colpisca l’allele sano in singole cellule tubulari, secondo un modello a due colpi. La perdita di funzione delle policistine altera la segnalazione del calcio intracellulare, aumenta i livelli di AMP ciclico, stimola la proliferazione cellulare e la secrezione di liquido nel lume. Le cisti originano da qualsiasi segmento del nefrone, si staccano dal tubulo di origine e crescono in modo autonomo. La vasopressina, attraverso il recettore V2 e l’AMP ciclico, è uno stimolo importante alla crescita cistica: questo è il razionale della terapia con tolvaptan.
Clinica della forma dell’adulto
La malattia resta spesso silente fino alla terza o quarta decade. I sintomi più comuni sono dolore al fianco o lombare, cronico o acuto, ematuria macroscopica per rottura di una cisti, infezioni delle cisti con febbre e dolore localizzato, calcolosi renale più frequente che nella popolazione generale, spesso di acido urico o ossalato di calcio, e ipertensione arteriosa, che compare precocemente, spesso prima della riduzione del filtrato, per attivazione del sistema renina-angiotensina da ischemia locale. All’esame obiettivo i reni possono essere palpabili come masse bilaterali. Nelle fasi avanzate si sviluppa progressivamente l’insufficienza renale cronica, con necessità di dialisi o trapianto in età adulta media. Un difetto precoce di concentrazione delle urine è frequente.
Manifestazioni extrarenali e aneurismi cerebrali
La manifestazione extrarenale più frequente sono le cisti epatiche, che aumentano con l’età e sono più voluminose nelle donne, in rapporto all’esposizione agli estrogeni e al numero di gravidanze; la funzione epatica resta di solito conservata, ma una malattia policistica epatica massiva può dare sintomi compressivi. Possono comparire cisti pancreatiche, delle vescicole seminali e dell’aracnoide.
La complicanza extrarenale più temuta sono gli aneurismi intracranici sacculari, più frequenti che nella popolazione generale e con aggregazione familiare. La loro rottura provoca una emorragia subaracnoidea, che si presenta con cefalea improvvisa e violenta, la classica cefalea a rombo di tuono, e ha una mortalità elevata. Lo screening con angio-RM senza mezzo di contrasto non è raccomandato in tutti i pazienti, ma in quelli con storia familiare di aneurismi o emorragia subaracnoidea, in quelli con pregressa rottura, in chi svolge professioni ad alto rischio o prima di interventi chirurgici maggiori. Altre anomalie cardiovascolari associate sono il prolasso della valvola mitrale, l’insufficienza aortica e la dilatazione della radice aortica. Sono frequenti anche i diverticoli del colon e le ernie della parete addominale.
La forma autosomica recessiva
È molto più rara ed è dovuta a mutazioni del gene PKHD1, sul cromosoma 6, che codifica la fibrocistina. Si manifesta spesso già in epoca prenatale: l’ecografia mostra reni simmetricamente ingranditi e iperecogeni e, per la ridotta produzione di urina fetale, oligoidramnios. L’oligoidramnios può determinare la sequenza di Potter, con ipoplasia polmonare, facies caratteristica e deformità degli arti; l’ipoplasia polmonare è la principale causa di morte neonatale. Le cisti derivano dalla dilatazione dei dotti collettori, sono piccole e disposte radialmente.
Il coinvolgimento epatico è costante e consiste nella fibrosi epatica congenita, con proliferazione e dilatazione dei dotti biliari; nei bambini che sopravvivono al periodo neonatale può portare a ipertensione portale, splenomegalia, varici esofagee e colangiti ricorrenti. La diagnosi differenziale con la forma dominante si basa sull’età, sul pattern di trasmissione, con genitori sani in caso di recessiva, e sul coinvolgimento epatico di tipo fibrotico anziché cistico.
Diagnosi
La diagnosi della forma dominante si basa sull’ecografia renale in soggetti con storia familiare positiva, utilizzando criteri che richiedono un numero minimo di cisti variabile in funzione dell’età: poche cisti in un giovane possono essere sufficienti, mentre in un anziano ne servono di più, perché le cisti semplici diventano comuni con l’età. Una ecografia negativa in un adulto a rischio oltre una certa età rende la diagnosi molto improbabile. TC e RM sono più sensibili e permettono di misurare il volume renale totale, parametro che correla con il rischio di progressione. Il test genetico è utile nei casi dubbi, nei potenziali donatori viventi familiari e nella consulenza riproduttiva.
Nella diagnosi differenziale vanno considerate le cisti semplici multiple dell’anziano, la malattia cistica acquisita del paziente dializzato, che espone a un aumentato rischio di carcinoma renale, la sclerosi tuberosa, che associa cisti e angiomiolipomi, la malattia di von Hippel-Lindau, con cisti e carcinoma renale a cellule chiare, e il rene a spugna midollare.
Terapia e complicanze
Non esiste una terapia che guarisca la malattia, ma è possibile rallentarne la progressione. Il controllo della pressione è fondamentale e si basa su ACE-inibitori o sartani come farmaci di prima scelta. Si raccomandano un’abbondante assunzione di acqua, che sopprime la vasopressina, una moderata restrizione di sodio, il controllo del peso e dei fattori di rischio cardiovascolare, l’astensione dal fumo e l’evitare i FANS e altri farmaci nefrotossici. Nei pazienti adulti con malattia a rapida progressione può essere indicato il tolvaptan, antagonista del recettore V2 della vasopressina, che rallenta la crescita delle cisti e il declino del filtrato; richiede un attento monitoraggio della funzione epatica per il rischio di epatotossicità e causa poliuria e sete.
Le complicanze vanno gestite in modo specifico: il dolore con analgesici non nefrotossici e, nei casi refrattari, con aspirazione o scleroterapia delle cisti; le infezioni delle cisti con antibiotici liposolubili capaci di penetrarvi, come i fluorochinolonici; l’emorragia cistica con riposo e idratazione. Nella fase terminale si ricorre a dialisi o trapianto di rene; la nefrectomia può essere necessaria prima del trapianto quando i reni sono così voluminosi da non lasciare spazio all’organo o danno complicanze ricorrenti.
Come cade il rene policistico al concorso
Le domande più frequenti presentano un adulto con ipertensione, ematuria e reni palpabili bilateralmente, con un genitore in dialisi, e chiedono la diagnosi, l’esame di primo livello, cioè l’ecografia, o la complicanza extrarenale più grave, cioè la rottura di un aneurisma cerebrale. Altre domande chiedono il gene più frequentemente coinvolto, PKD1 sul cromosoma 16, o descrivono un neonato con reni grandi, oligoidramnios e fibrosi epatica, da inquadrare come forma recessiva.
Gli errori tipici sono confondere le cisti epatiche della forma dominante con la fibrosi epatica congenita della recessiva, attribuire alla forma dominante una trasmissione legata al sesso, pensare che l’assenza di familiarità escluda la diagnosi, proporre lo screening degli aneurismi a tutti i pazienti indistintamente e dimenticare che l’ipertensione precede spesso l’insufficienza renale. Per verificare di non cadere in questi tranelli conviene esercitarsi con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che spiegano la logica di ogni distrattore.
In sintesi
Il rene policistico comprende una forma autosomica dominante dell’adulto, legata a PKD1 o PKD2, e una forma autosomica recessiva dell’infanzia, legata a PKHD1. La forma dominante si manifesta con dolore al fianco, ematuria, infezioni cistiche, calcolosi, ipertensione precoce e progressiva insufficienza renale, con cisti epatiche e aneurismi intracranici come principali manifestazioni extrarenali. La forma recessiva si presenta con reni grandi, oligoidramnios, ipoplasia polmonare e fibrosi epatica congenita. La diagnosi è ecografica; la terapia si basa su controllo pressorio con ACE-inibitori o sartani, idratazione, tolvaptan nei casi selezionati e, nella fase finale, dialisi o trapianto.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.