Nefropatia diabetica: albuminuria e terapia per il SSM
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La nefropatia diabetica è una delle complicanze microvascolari più importanti del diabete mellito e una delle principali cause di malattia renale cronica e di ingresso in dialisi nei paesi occidentali. Per il Concorso SSM è un argomento trasversale, che unisce endocrinologia, nefrologia, cardiologia e farmacologia: le domande riguardano lo screening con l’albuminuria, le lesioni istologiche, la diagnosi differenziale con altre nefropatie e soprattutto la terapia nefroprotettiva. Vediamo come organizzare lo studio in modo efficace.
Che cos’è la nefropatia diabetica
Con questo termine si indica il danno renale strutturale e funzionale causato dal diabete, che si manifesta con aumento dell’escrezione urinaria di albumina, riduzione progressiva del filtrato glomerulare e, frequentemente, ipertensione arteriosa. Oggi si preferisce parlare di malattia renale diabetica, espressione più ampia che comprende anche forme in cui il filtrato si riduce senza albuminuria significativa, sempre più frequenti nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 e con componente vascolare prevalente.
Colpisce sia il diabete di tipo 1 sia quello di tipo 2. Nel tipo 1 la comparsa è in genere tardiva rispetto all’esordio del diabete, dopo diversi anni di malattia, mentre nel tipo 2 può essere già presente al momento della diagnosi, perché l’iperglicemia è spesso rimasta misconosciuta a lungo.
Eziopatogenesi
Il danno nasce dall’interazione fra fattori metabolici ed emodinamici. L’iperglicemia cronica favorisce la formazione di prodotti di glicazione avanzata, attiva la via dei polioli, la protein-chinasi C e lo stress ossidativo, stimola la produzione di fattori di crescita come il TGF-beta e promuove l’accumulo di matrice extracellulare. Sul versante emodinamico, la vasodilatazione dell’arteriola afferente e la vasocostrizione dell’efferente, mediata dall’angiotensina II, determinano ipertensione intraglomerulare e iperfiltrazione, che nelle fasi iniziali si traduce addirittura in un filtrato aumentato e in reni di volume incrementato.
Con il tempo compaiono le lesioni istologiche caratteristiche: ispessimento della membrana basale glomerulare, espansione mesangiale diffusa, glomerulosclerosi nodulare con i noduli di Kimmelstiel-Wilson, considerati la lesione più specifica, ialinosi arteriolare che interessa sia l’afferente sia l’efferente, fibrosi interstiziale e atrofia tubulare. Il coinvolgimento dell’arteriola efferente è un dettaglio tipico del diabete, utile nei quiz di anatomia patologica. Fattori che accelerano la progressione sono lo scarso controllo glicemico e pressorio, il fumo, la dislipidemia, l’obesità, la predisposizione genetica e l’entità dell’albuminuria stessa.
Storia naturale e clinica
La descrizione classica, nata dall’osservazione del diabete di tipo 1, prevede una fase di iperfiltrazione, seguita da una fase silente con lesioni istologiche ma esami normali, poi dalla comparsa di albuminuria moderatamente aumentata, un tempo definita microalbuminuria, quindi di albuminuria severamente aumentata o proteinuria franca, con progressiva riduzione del filtrato fino all’insufficienza renale terminale. Nel diabete di tipo 2 questa sequenza è meno regolare.
La malattia è a lungo asintomatica. Nelle fasi avanzate compaiono ipertensione difficile da controllare, edemi, talvolta un quadro di sindrome nefrosica, e i sintomi della malattia renale cronica. È molto frequente l’associazione con la retinopatia diabetica, soprattutto nel tipo 1, e con la neuropatia diabetica, a conferma della natura microvascolare sistemica del danno. Il paziente con nefropatia ha inoltre un rischio cardiovascolare molto elevato: molti muoiono per eventi cardiovascolari prima di arrivare alla dialisi.
Diagnosi e ruolo dell’albuminuria
Lo screening si basa su due misure: il rapporto albumina/creatinina su un campione di urine del mattino e la stima del filtrato glomerulare a partire dalla creatinina sierica. L’albuminuria viene classificata in tre categorie: normale o lievemente aumentata, sotto 30 milligrammi per grammo di creatinina; moderatamente aumentata, fra 30 e 300; severamente aumentata, oltre 300. Poiché l’escrezione di albumina varia molto, una diagnosi richiede che almeno due campioni su tre raccolti in un periodo di alcuni mesi risultino alterati. Febbre, esercizio fisico intenso, infezioni urinarie, scompenso cardiaco, iperglicemia marcata e ipertensione non controllata possono aumentare transitoriamente l’albuminuria e vanno considerati prima di concludere.
Lo screening va eseguito annualmente nel diabete di tipo 2 fin dalla diagnosi e nel tipo 1 dopo alcuni anni dall’esordio. Il semplice stick urinario non è adatto a rilevare le fasi iniziali, perché identifica solo la proteinuria franca. Completano la valutazione l’esame delle urine con sedimento, l’ecografia renale e il fondo dell’occhio. In genere la diagnosi è clinica e la biopsia non è necessaria.
Quando pensare a un’altra nefropatia
Non tutte le malattie renali di un diabetico sono nefropatie diabetiche. Vanno ricercate cause alternative quando manca la retinopatia in un diabetico di tipo 1, quando il filtrato si riduce rapidamente, quando la proteinuria compare bruscamente o in modo massivo, quando il sedimento è attivo con ematuria dismorfica e cilindri eritrocitari, quando ci sono segni di malattia sistemica o quando la funzione renale peggiora in modo marcato dopo l’avvio di un ACE-inibitore o di un sartano, evenienza che deve far sospettare una stenosi dell’arteria renale. In questi casi è indicata la valutazione nefrologica ed eventualmente la biopsia. Il diabetico è inoltre esposto alla necrosi papillare, alle infezioni urinarie complicate e alla nefropatia da mezzo di contrasto.
Terapia nefroprotettiva
La strategia è multifattoriale. Il controllo glicemico ottimale, con obiettivi di emoglobina glicata personalizzati, riduce l’insorgenza e la progressione del danno, soprattutto nelle fasi precoci. Il controllo pressorio è altrettanto importante e deve essere rigoroso. In presenza di albuminuria e ipertensione, i farmaci di prima scelta sono gli ACE-inibitori o, in alternativa, i sartani, che riducono la pressione intraglomerulare dilatando l’arteriola efferente e diminuiscono l’albuminuria indipendentemente dall’effetto pressorio. Vanno titolati alla dose massima tollerata, controllando creatinina e potassio dopo l’avvio: un modesto aumento della creatinina è atteso e non richiede sospensione, mentre un incremento marcato impone una rivalutazione. La combinazione di ACE-inibitore e sartano è sconsigliata per il maggior rischio di iperkaliemia e insufficienza renale acuta.
Negli ultimi anni gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2, le gliflozine, hanno cambiato la gestione della malattia: agendo sul feedback tubulo-glomerulare riducono l’iperfiltrazione e, in grandi studi clinici, hanno mostrato di rallentare il declino del filtrato e di ridurre gli eventi renali e cardiovascolari, con un effetto che va oltre l’abbassamento della glicemia. Sono raccomandati nei pazienti con diabete di tipo 2 e malattia renale cronica, entro i limiti di filtrato indicati dalle schede tecniche. Anche gli agonisti del recettore del GLP-1 offrono benefici cardiovascolari e renali, e gli antagonisti non steroidei del recettore dei mineralcorticoidi, come il finerenone, sono un’ulteriore opzione per ridurre l’albuminuria residua. Completano il trattamento statine, abolizione del fumo, moderata restrizione di sodio, apporto proteico non eccessivo e correzione delle complicanze della malattia renale cronica.
Nelle fasi terminali si pongono le indicazioni a dialisi e trapianto; nel diabete di tipo 1 selezionato si può considerare il trapianto combinato di rene e pancreas.
Come cade la nefropatia diabetica al concorso
Le domande più frequenti chiedono qual è l’esame di screening più adatto, e la risposta è il rapporto albumina/creatinina urinario e non lo stick; quale farmaco antipertensivo preferire in un diabetico con albuminuria, cioè un ACE-inibitore o un sartano; quale lesione istologica sia caratteristica, cioè i noduli di Kimmelstiel-Wilson. Compaiono anche domande sul ruolo delle gliflozine e su quando sospettare una nefropatia non diabetica.
Gli errori tipici sono associare ACE-inibitore e sartano, sospendere l’ACE-inibitore per un lieve aumento della creatinina, dimenticare che nel tipo 2 la nefropatia può essere presente già alla diagnosi, confondere la ialinosi dell’arteriola efferente con lesioni proprie dell’ipertensione e fare diagnosi su un singolo campione di albuminuria. Per esercitarsi su questi punti con casi clinici realistici è utile la Piattaforma Accademia, che propone simulazioni commentate con spiegazione di ogni risposta.
In sintesi
La nefropatia diabetica deriva da danno metabolico e ipertensione intraglomerulare, con lesioni che culminano nella glomerulosclerosi nodulare di Kimmelstiel-Wilson. È a lungo silente e va cercata con lo screening annuale basato su albuminuria e filtrato stimato, confermando l’alterazione su più campioni. La terapia combina controllo glicemico e pressorio, blocco del sistema renina-angiotensina con ACE-inibitori o sartani, gliflozine e protezione cardiovascolare. Un sedimento attivo, un peggioramento rapido o l’assenza di retinopatia devono far pensare a un’altra nefropatia.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.