Lesione del plesso brachiale: Erb, Klumpke e quiz SSM
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La lesione del plesso brachiale è uno degli argomenti in cui ortopedia, neurologia e ostetricia si incontrano, ed è proprio per questo che torna spesso nei quiz: basta conoscere bene l’anatomia delle radici e il quadro clinico si ricostruisce quasi da solo. In questo articolo mettiamo in ordine anatomia utile, meccanismi di lesione, differenza fra paralisi di Erb-Duchenne e di Klumpke, esame obiettivo, diagnostica strumentale, terapia e trappole ricorrenti al concorso.
Che cos’è il plesso brachiale e perché si lesiona
Il plesso brachiale è la rete nervosa che innerva l’arto superiore e il cingolo scapolare. Nasce dai rami anteriori delle radici spinali da C5 a T1, con possibili contributi minori da C4 (plesso prefissato) o da T2 (plesso postfissato). Le radici si uniscono a formare tre tronchi: superiore (C5-C6), medio (C7) e inferiore (C8-T1). Ogni tronco si divide in una divisione anteriore e una posteriore, che si ricombinano in tre corde denominate rispetto all’arteria ascellare: laterale, posteriore e mediale. Dalle corde originano i grandi nervi terminali: muscolocutaneo, mediano, ulnare, radiale e ascellare.
La regola mnemonica classica è “radici, tronchi, divisioni, corde, rami”, e a ogni livello corrisponde una sede anatomica precisa: le radici e i tronchi stanno nella regione sopraclaveare, fra gli scaleni; le divisioni passano dietro la clavicola; le corde e i rami si trovano sotto la clavicola, in rapporto con l’ascella. Questa distinzione non è accademica, perché cambia prognosi e approccio chirurgico.
La lesione avviene quasi sempre per stiramento: la testa viene allontanata con forza dalla spalla, oppure l’arto viene trazionato bruscamente verso l’alto. Negli adulti il contesto tipico è l’incidente motociclistico ad alta energia; nel neonato è il parto difficoltoso, in particolare la distocia di spalla. Più raramente la causa è una ferita penetrante, una compressione da ematoma, un tumore dell’apice polmonare o una plessopatia da radioterapia.
Classificazione: pre-gangliare e post-gangliare
Il concetto più importante da capire è la distinzione fra lesione pre-gangliare e post-gangliare. Il ganglio della radice dorsale contiene i corpi cellulari dei neuroni sensitivi. Se la radice viene strappata dal midollo prossimalmente al ganglio (avulsione), il neurone sensitivo resta in continuità con il suo assone periferico: la sensibilità è abolita clinicamente, ma il potenziale d’azione sensitivo registrato in periferia (SNAP) è conservato. Se invece la lesione è distale al ganglio, l’assone sensitivo degenera e lo SNAP scompare.
Le avulsioni radicolari hanno prognosi peggiore, perché non sono riparabili con una sutura diretta: il chirurgo deve ricorrere a transfer nervosi, cioè a prelevare un nervo funzionante meno importante e collegarlo al moncone distale del nervo leso. Alcuni segni clinici orientano verso l’avulsione: la sindrome di Claude Bernard-Horner (ptosi, miosi, enoftalmo) indica il coinvolgimento di T1 vicino al midollo; la paralisi del dentato anteriore, innervato dal nervo toracico lungo che nasce direttamente dalle radici C5-C7, suggerisce una lesione molto prossimale; lo stesso vale per il deficit dei romboidi (nervo dorsale della scapola) e dell’emidiaframma (nervo frenico, C3-C5).
Per quanto riguarda la gravità della lesione del singolo nervo, resta valida la classificazione di Seddon: neuroaprassia (blocco di conduzione senza interruzione dell’assone, recupero completo in settimane), assonotmesi (interruzione dell’assone con guaina conservata, rigenerazione lenta) e neurotmesi (sezione completa del nervo, che non recupera senza chirurgia). Sunderland suddivide ulteriormente questi gradi, ma ai quiz basta conoscere lo schema di Seddon.
Paralisi di Erb-Duchenne: plesso brachiale superiore
La paralisi di Erb-Duchenne interessa le radici C5-C6, cioè il tronco superiore. È la forma più frequente, sia nel neonato sia nell’adulto, e nasce da un meccanismo che aumenta l’angolo fra collo e spalla: la testa viene flessa lateralmente dal lato opposto mentre la spalla è abbassata. Nel parto questo accade quando si esercita una trazione sulla testa con la spalla bloccata dietro la sinfisi pubica.
I muscoli deficitari sono deltoide, sovraspinato, sottospinato, bicipite e brachiale, oltre al brachioradiale e al supinatore. Ne deriva la postura caratteristica detta “del cameriere che chiede la mancia”: braccio addotto e intraruotato, gomito esteso, avambraccio pronato, polso flesso. La sensibilità è ridotta sulla faccia laterale del braccio e dell’avambraccio. Il riflesso bicipitale e quello stiloradiale sono aboliti, mentre la mano funziona. Se è coinvolto anche C7 (forma estesa di Erb) si aggiunge il deficit del tricipite e degli estensori del polso, con polso più marcatamente flesso.
Nel neonato il riflesso di Moro è asimmetrico: il lato colpito non si abduce, mentre il riflesso di prensione è conservato perché la mano è risparmiata. Questo dettaglio è la chiave per distinguere Erb da Klumpke in una domanda a scelta multipla.
Paralisi di Klumpke: plesso brachiale inferiore
La paralisi di Klumpke coinvolge C8-T1, cioè il tronco inferiore, ed è molto più rara. Il meccanismo è l’abduzione forzata dell’arto sopra la testa: un neonato estratto con il braccio in iperabduzione (per esempio nel parto podalico), oppure un adulto che si aggrappa a un appiglio durante una caduta dall’alto.
Sono deficitari i muscoli intrinseci della mano e i flessori lunghi delle dita. Il risultato è la mano ad artiglio: iperestensione delle metacarpofalangee e flessione delle interfalangee, soprattutto a carico del quarto e quinto dito. La sensibilità è ridotta sul bordo ulnare dell’avambraccio e della mano. Nel neonato il riflesso di Moro può essere presente ma il riflesso di prensione è assente. Se la lesione è abbastanza prossimale da coinvolgere le fibre simpatiche di T1, compare la sindrome di Horner omolaterale, segno di sospetta avulsione e quindi di prognosi più riservata.
Esiste infine la paralisi totale del plesso, in cui l’arto è flaccido e anestetico dalla spalla alla mano: tipica dei traumi motociclistici gravi e delle forme ostetriche più severe.
Lesione ostetrica del plesso brachiale
La paralisi ostetrica è una complicanza del parto vaginale difficile. I fattori di rischio riconosciuti sono la macrosomia fetale, il diabete materno (anche gestazionale), l’obesità materna, il travaglio prolungato, il parto operativo con ventosa o forcipe e, sopra tutti, la distocia di spalla, che trovate descritta nell’articolo sulla distocia di spalla. Va ricordato che la lesione può comparire anche dopo un cesareo o in assenza di manovre evidentemente traumatiche, quindi non è di per sé sinonimo di errore ostetrico.
La maggior parte delle forme neonatali è una neuroaprassia o una assonotmesi lieve e recupera spontaneamente nei primi mesi. L’indicatore prognostico più usato è il ritorno della flessione del gomito (funzione del bicipite): se entro circa tre mesi il bicipite non si contrae contro gravità, la probabilità di recupero spontaneo completo è bassa e si valuta l’esplorazione chirurgica. Nel frattempo si fa fisioterapia per mantenere l’ampiezza articolare e prevenire contratture, soprattutto la contrattura in intrarotazione della spalla, che col tempo può portare a displasia gleno-omerale.
Nella diagnosi differenziale neonatale bisogna sempre escludere la frattura di clavicola e l’epifisiolisi prossimale dell’omero, che provocano una pseudoparalisi antalgica: il braccio non si muove perché fa male, non perché il nervo è leso. La radiografia risolve il dubbio.
Lesione traumatica dell’adulto
Nell’adulto il quadro tipico è il giovane motociclista caduto sulla spalla con la testa spinta dal lato opposto. Spesso coesistono fratture di clavicola, scapola o omero, lesioni vascolari dell’arteria succlavia o ascellare e lesioni del rachide cervicale, per cui il paziente va gestito prima secondo i principi del politrauma. Anche una lussazione di spalla anteriore può stirare il nervo ascellare o le corde del plesso, soprattutto negli anziani.
All’esame obiettivo si valuta muscolo per muscolo, radice per radice: abduzione della spalla (C5, deltoide), flessione del gomito (C5-C6, bicipite), estensione del gomito (C7, tricipite), flessione delle dita (C8), abduzione e adduzione delle dita (T1, interossei). Si esplorano i dermatomeri e i riflessi, di cui trovate una panoramica nell’articolo sui riflessi osteotendinei. Il segno di Tinel lungo il decorso sopraclaveare, se positivo e progressivo nel tempo, suggerisce una lesione post-gangliare in rigenerazione.
Diagnosi strumentale
L’elettromiografia con studio della conduzione nervosa è l’esame cardine, ma va eseguita al momento giusto: nelle prime due-tre settimane la degenerazione walleriana non si è ancora completata e i segni di denervazione (fibrillazioni, onde positive) possono mancare. Per questo si esegue in genere dopo tre-quattro settimane dal trauma e si ripete nel tempo per cogliere i segni di reinnervazione. La conservazione dello SNAP in un territorio anestetico, come detto, suggerisce avulsione.
La risonanza magnetica del plesso e del rachide cervicale mostra ematomi, edema e pseudomeningoceli, cioè raccolte di liquor nel punto in cui la radice è stata strappata dalla dura: sono il segno radiologico indiretto di avulsione. La mielo-TC resta un’alternativa quando la risonanza non è dirimente. La radiografia del torace può mostrare un emidiaframma sopraelevato per paralisi del frenico, altro indizio di lesione alta. Nei traumi con polso radiale assente è indispensabile uno studio vascolare con angio-TC o angiografia.
Terapia e prognosi
Le lesioni da stiramento senza interruzione anatomica si trattano in modo conservativo: fisioterapia, mobilizzazione passiva, tutori per evitare contratture, controllo del dolore neuropatico con farmaci specifici. Il dolore da avulsione può essere intenso, urente, persistente, ed è una delle conseguenze più invalidanti.
Le lesioni aperte da taglio netto vanno riparate precocemente. Le lesioni chiuse da trazione, se non mostrano segni di recupero clinico ed elettromiografico dopo alcuni mesi, vengono esplorate chirurgicamente. Le opzioni sono la neurolisi, la sutura diretta, l’innesto nervoso (tipicamente con nervo surale) e i transfer nervosi, per esempio il transfer di un fascicolo del nervo ulnare sul ramo del bicipite (tecnica di Oberlin) o dell’accessorio spinale sul soprascapolare. Il fattore tempo è decisivo: la placca motrice denervata degenera progressivamente e dopo un intervallo prolungato anche un nervo rigenerato non trova più un muscolo da riattivare. Nelle fasi tardive si ricorre a transfer tendinei, trasferimenti muscolari liberi e artrodesi. Queste scelte sono il pane quotidiano della specializzazione in ortopedia e traumatologia e della chirurgia della mano.
In generale la prognosi è migliore per le lesioni superiori rispetto a quelle inferiori (il bersaglio muscolare è più vicino al punto di lesione) e per le lesioni post-gangliari rispetto alle avulsioni.
Come cade il plesso brachiale al concorso
Le domande sul plesso brachiale al concorso SSM sono quasi sempre casi clinici brevi. Lo schema tipico è: neonato macrosomico, figlio di madre diabetica, parto complicato da distocia di spalla, braccio addotto e intraruotato con Moro asimmetrico e prensione conservata. La risposta è paralisi di Erb-Duchenne, radici C5-C6. Se invece la mano è ad artiglio e c’è una ptosi omolaterale, la risposta è Klumpke con sindrome di Horner.
Gli errori tipici sono pochi ma frequenti. Primo: invertire le radici, attribuendo a Erb C8-T1. Secondo: dimenticare che il riflesso di prensione distingue le due forme nel neonato. Terzo: pensare che l’EMG vada fatta subito dopo il trauma. Quarto: confondere la pseudoparalisi da frattura di clavicola con una lesione nervosa. Quinto: non riconoscere nella sindrome di Horner e nella paralisi del diaframma o del dentato anteriore segni di lesione prossimale e quindi di prognosi peggiore. Un altro distrattore frequente è il tumore di Pancoast, che invade il plesso inferiore dall’apice polmonare e dà dolore al bordo ulnare con Horner: qui il contesto è un fumatore adulto con dolore progressivo, non un trauma. Per verificare quanto il ragionamento è solido conviene allenarsi con le prove degli anni precedenti e con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni distrattore viene spiegato.
In sintesi
La lesione del plesso brachiale si studia partendo dall’anatomia: radici C5-T1, tronchi, divisioni, corde e rami. Erb-Duchenne colpisce C5-C6, dà braccio addotto e intraruotato con mano funzionante; Klumpke colpisce C8-T1, dà mano ad artiglio e talvolta Horner. La distinzione fra lesione pre-gangliare (avulsione, SNAP conservato, prognosi peggiore) e post-gangliare guida la terapia. Nel neonato la maggior parte dei casi recupera, e il ritorno del bicipite è il principale indicatore prognostico; nell’adulto contano la tempistica dell’EMG, la risonanza e la chirurgia entro finestre temporali utili. Ai quiz vincono i dettagli: riflesso di prensione, sindrome di Horner, diagnosi differenziale con frattura di clavicola e tumore di Pancoast.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.