Frattura sovracondiloidea nel bambino: guida SSM
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La frattura sovracondiloidea dell’omero è la frattura del gomito più frequente in età pediatrica e una delle urgenze ortopediche del bambino che ogni medico dovrebbe saper riconoscere. Il motivo è semplice: la sede della frattura è a pochi millimetri dall’arteria brachiale e dai nervi mediano, radiale e ulnare, e un ritardo nella diagnosi di una complicanza vascolare può portare alla contrattura ischemica di Volkmann, una sequela invalidante e in gran parte evitabile. Per il Concorso SSM è un argomento classico, con domande su età tipica, meccanismo, classificazione di Gartland, nervo coinvolto e gestione della mano senza polso.
Che cos’è la frattura sovracondiloidea
Si tratta di una frattura trasversale o obliqua della porzione distale dell’omero, situata al di sopra dei condili e quindi, nel bambino, al di sopra della cartilagine di accrescimento. È dunque una frattura metafisaria, extra-articolare, che colpisce una zona dell’osso particolarmente sottile: la paletta omerale in questo punto è assottigliata dalla presenza della fossa olecranica posteriormente e della fossa coronoidea anteriormente. Durante l’infanzia, inoltre, i legamenti del gomito sono più resistenti dell’osso, e l’iperestensione tende a rompere l’osso piuttosto che a lussare l’articolazione.
L’età più colpita è quella prescolare e scolare, all’incirca fra i quattro e i dieci anni, con un picco intorno ai cinque-sette anni. Nell’adulto una frattura in questa sede è molto meno frequente e tende a essere intra-articolare, con una gestione diversa.
Meccanismo: estensione e flessione
La grande maggioranza delle fratture sovracondiloidee è da estensione. Il bambino cade sulla mano con il gomito esteso, magari da un’altalena, da un letto a castello o da una struttura di gioco: l’olecrano fa leva nella fossa olecranica e il frammento distale viene spinto posteriormente, mentre il moncone prossimale, appuntito, si sposta in avanti verso le parti molli anteriori. È proprio questo spigolo anteriore del frammento prossimale a mettere a rischio l’arteria brachiale e il nervo mediano, o il suo ramo interosseo anteriore.
Le fratture da flessione sono rare e derivano da una caduta diretta sul gomito flesso: il frammento distale si sposta anteriormente e il nervo più esposto diventa l’ulnare. La distinzione fra i due tipi è frequente nei quesiti, perché cambia il nervo a rischio.
Classificazione di Gartland
Per le fratture da estensione si utilizza la classificazione di Gartland, che si basa sul grado di spostamento sulla radiografia laterale. Il tipo I è una frattura non scomposta o minimamente scomposta, con corticale anteriore e posteriore sostanzialmente allineate; a volte l’unico segno radiografico è il versamento articolare. Il tipo II è una frattura scomposta ma con la corticale posteriore ancora integra, che funge da cerniera: il frammento distale è angolato posteriormente. Il tipo III è una frattura completamente scomposta, senza contatto corticale significativo, spesso con spostamento posteromediale o posterolaterale. Molti autori aggiungono un tipo IV, con instabilità multidirezionale per rottura completa del periostio, identificato spesso in sala operatoria.
La direzione dello spostamento del tipo III ha significato clinico: lo spostamento posterolaterale del frammento distale mette a maggior rischio le strutture mediali, cioè l’arteria brachiale e il nervo mediano; lo spostamento posteromediale espone di più il nervo radiale.
Clinica ed esame neurovascolare
Il bambino si presenta con dolore intenso al gomito, tumefazione, rifiuto di muovere l’arto e, nelle forme scomposte, una deformità a S vista di lato. Può essere presente un’ecchimosi anteriore nella piega del gomito e, nei casi più gravi, un avvallamento cutaneo, il segno della grinza, che indica che il moncone prossimale ha trafitto il muscolo brachiale e sta tirando il derma: è un segno di frattura difficile da ridurre e ad alto rischio di complicanze.
L’esame neurovascolare è il cuore della valutazione, e va eseguito e documentato prima di qualsiasi manovra. Si controllano il polso radiale, il colorito, la temperatura e il riempimento capillare della mano. Si testa il nervo interosseo anteriore chiedendo al bambino di fare il segno dell’OK: l’incapacità di flettere l’interfalangea del pollice e la distale dell’indice indica una sua lesione, che è la neuropatia più tipica delle fratture da estensione. Si testano poi l’estensione di polso e dita per il radiale e l’abduzione delle dita per l’ulnare. Nei bambini piccoli l’esame è difficile e richiede pazienza; il gioco con oggetti aiuta a valutare la motilità.
Imaging: che cosa cercare in radiografia
La radiografia del gomito in proiezione anteroposteriore e laterale è sufficiente nella quasi totalità dei casi. Nelle fratture di tipo I il segno più utile è il cuscinetto adiposo posteriore visibile, il cosiddetto segno della vela: normalmente il cuscinetto posteriore è nascosto nella fossa olecranica, e se appare significa che un versamento, di solito un emartro, lo sta sollevando. In un bambino con trauma al gomito questo segno fa sospettare una frattura occulta anche quando la rima non si vede.
Si valutano poi la linea omerale anteriore, che nella proiezione laterale dovrebbe attraversare il terzo medio del nucleo di ossificazione del capitello, e l’angolo di Baumann nella proiezione anteroposteriore, che serve a valutare il varo o valgo dopo la riduzione. Nel bambino la lettura è complicata dalla comparsa sequenziale dei nuclei di ossificazione del gomito, e le fratture che coinvolgono la cartilagine vanno inquadrate con la classificazione di Salter-Harris. L’ecografia può aiutare nei lattanti; la TC raramente serve.
Trattamento conservativo e chirurgico
Il tipo I si tratta in modo conservativo con apparecchio gessato brachiometacarpale, gomito flesso a circa novanta gradi, per alcune settimane, con controllo radiografico. Anche alcuni tipi II con angolazione modesta e senza deformità rotatoria possono essere trattati con riduzione chiusa e gesso, ma sono frequenti le perdite di riduzione, e molti centri preferiscono la stabilizzazione.
Il tipo III, e buona parte dei tipi II, richiedono riduzione chiusa in anestesia generale e fissazione percutanea con fili di Kirschner, sotto controllo fluoroscopico. I fili possono essere posizionati tutti dal lato laterale oppure incrociati, con uno mediale e uno laterale: la configurazione incrociata è più stabile ma comporta il rischio di lesione iatrogena del nervo ulnare con il filo mediale. Quando la riduzione chiusa non riesce, per interposizione di tessuti molli o per una frattura esposta, si procede alla riduzione aperta. Si tratta di interventi comuni nella specializzazione in chirurgia pediatrica e in ortopedia; la gestione delle fratture esposte segue le regole generali di antibiotico, profilassi antitetanica e toilette chirurgica.
Arteria brachiale e sindrome di Volkmann
La gestione della mano senza polso è la parte più temuta. Se all’arrivo il polso radiale non è palpabile, la prima mossa è la riduzione urgente della frattura: in molti casi il riallineamento libera l’arteria, che era semplicemente stirata o compressa, e il polso ricompare. Dopo la riduzione i casi si dividono in due gruppi. Se la mano è ben perfusa, rosa, calda, con buon riempimento capillare anche senza polso palpabile, si procede di solito con stretta osservazione e monitoraggio, perché il circolo collaterale del gomito è ricco. Se la mano è pallida, fredda, poco perfusa, serve l’esplorazione chirurgica dell’arteria brachiale, con riparazione o bypass.
La sindrome compartimentale dell’avambraccio è la complicanza più grave, perché l’ischemia prolungata dei muscoli flessori porta alla loro necrosi e sostituzione fibrosa: è la contrattura ischemica di Volkmann, con polso flesso, dita in artiglio e mano funzionalmente compromessa. Il segno più precoce e affidabile nel bambino è il dolore sproporzionato, crescente e resistente agli analgesici, con aumento del fabbisogno di farmaci e agitazione; il dolore allo stiramento passivo delle dita è tipico. Il polso può restare presente fino a fasi avanzate, per cui la sua presenza non esclude la sindrome. Il trattamento è la fasciotomia urgente, preceduta dalla rimozione di qualsiasi bendaggio o gesso costrittivo.
Complicanze tardive
La complicanza tardiva più classica è il cubito varo, la cosiddetta deformità a calcio di fucile, dovuta a una consolidazione con angolazione e rotazione del frammento distale. È soprattutto un problema estetico, ma può associarsi a instabilità e dolore; si corregge con osteotomia. Il cubito valgo è meno frequente e può dare nel tempo una neuropatia ulnare tardiva. Le lesioni nervose da trauma sono in genere neuroaprassie a recupero spontaneo; la rigidità del gomito è rara nel bambino. Il coinvolgimento delle cartilagini di accrescimento nelle fratture vicine è discusso nella scheda sui distacchi epifisari.
Come cade la frattura sovracondiloidea al concorso
La frattura sovracondiloidea arriva al concorso quasi sempre come caso clinico pediatrico: bambino di sei anni, caduta dal gioco su mano con gomito esteso, dolore e deformità al gomito. Le domande chiedono il meccanismo, il nervo più frequentemente leso (interosseo anteriore nelle fratture da estensione, ulnare in quelle da flessione e come lesione iatrogena da filo mediale), la gestione della mano senza polso o il primo segno della sindrome compartimentale.
Gli errori tipici sono pensare che la presenza del polso escluda la sindrome di Volkmann, scegliere l’arteriografia prima della riduzione in una mano senza polso ma perfusa, confondere i nervi a rischio nei due meccanismi, sottovalutare il segno del cuscinetto adiposo posteriore. Per imparare a leggere questi casi senza cadere nei distrattori, le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia sono uno strumento concreto. Per chi punta all’area pediatrica, può essere utile anche la scheda sulla specializzazione in pediatria.
In sintesi
La frattura sovracondiloidea è la frattura del gomito più comune nel bambino, di solito da estensione dopo caduta sulla mano a gomito esteso. Si classifica secondo Gartland in tipi a spostamento crescente; il tipo I si tratta con gesso, i tipi II instabili e III con riduzione chiusa e fili percutanei. Il nervo più spesso leso è l’interosseo anteriore; l’ulnare è a rischio nelle forme da flessione e con i fili mediali. L’arteria brachiale è la struttura vascolare critica: davanti a una mano senza polso si riduce subito, poi si decide in base alla perfusione. La sindrome compartimentale, annunciata dal dolore sproporzionato, va trattata con fasciotomia per evitare la contrattura di Volkmann; il cubito varo è la complicanza tardiva più tipica.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.