Endometrite post-partum e cronica: guida per l’SSM
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’endometrite è l’infiammazione, quasi sempre di origine infettiva, della mucosa che riveste la cavità uterina. Nella pratica clinica e nei quiz del Concorso SSM si incontra in due scenari molto diversi: l’endometrite post-partum, un’infezione acuta che rappresenta una delle principali cause di febbre nel puerperio, e l’endometrite cronica, una condizione spesso silente che entra in gioco nello studio dell’infertilità e degli insuccessi di impianto. Capire bene la differenza fra i due quadri è la chiave per rispondere correttamente alle domande.
Che cos’è l’endometrite
Dal punto di vista anatomopatologico si parla di endometrite quando l’endometrio è infiltrato da cellule infiammatorie. Nella forma acuta prevalgono i neutrofili e il quadro è quello di un’infezione batterica ascendente, spesso polimicrobica; nella forma cronica il segno istologico distintivo è la presenza di plasmacellule nello stroma endometriale, un reperto che normalmente non si osserva. L’infezione può estendersi al miometrio (endomiometrite) e ai parametri (endoparametrite), e nelle forme gravi può evolvere in peritonite pelvica, ascesso, tromboflebite settica delle vene pelviche e sepsi.
È importante distinguere l’endometrite dalla malattia infiammatoria pelvica, che interessa l’intero tratto genitale superiore (endometrio, tube, ovaie, peritoneo pelvico) e compare tipicamente al di fuori della gravidanza in donne sessualmente attive. L’endometrite può esserne una componente, ma nel contesto ostetrico viene trattata come entità autonoma.
Eziopatogenesi
La cavità uterina è normalmente protetta dalla barriera cervicale. Durante il travaglio e il parto questa barriera viene meno: la dilatazione della cervice, le esplorazioni vaginali, la rottura delle membrane e le manovre ostetriche consentono ai germi della flora vaginale e intestinale di risalire verso l’utero, dove trovano un ambiente favorevole costituito da decidua necrotica, coaguli e residui. L’endometrite post-partum è quindi tipicamente un’infezione polimicrobica, con germi aerobi (streptococchi di gruppo B e di gruppo A, enterococchi, Escherichia coli) e anaerobi (Bacteroides, Peptostreptococcus, Prevotella). Anche micoplasmi, ureaplasmi e clamidia possono partecipare, soprattutto nelle forme tardive.
Il principale fattore di rischio è il taglio cesareo, specie se eseguito in urgenza dopo un travaglio prolungato e a membrane rotte: per questo la profilassi antibiotica perioperatoria è raccomandata in ogni cesareo. Altri fattori sono il travaglio prolungato, la rottura prolungata delle membrane, le numerose esplorazioni vaginali, il monitoraggio fetale interno, la corioamnionite in travaglio, la rimozione manuale della placenta, la ritenzione di frammenti placentari, l’anemia, l’obesità, il diabete e la colonizzazione da streptococco di gruppo B.
L’endometrite cronica, invece, riconosce agenti infettivi spesso non facilmente identificabili: batteri comuni (enterococchi, enterobatteri, streptococchi), micoplasmi e ureaplasmi, clamidia e, in contesti epidemiologici particolari, il micobatterio tubercolare. Può seguire aborti, procedure endouterine, dispositivi intrauterini o infezioni sessualmente trasmesse e spesso non dà sintomi evidenti.
Clinica dell’endometrite post-partum
Il quadro tipico compare nei primi giorni dopo il parto, più spesso fra il secondo e il quinto giorno. Il segno cardine è la febbre, accompagnata da dolore pelvico o ipogastrico, utero dolente e aumentato di volume alla palpazione (subinvoluzione), lochiazioni maleodoranti o purulente, talvolta sanguinamento aumentato. Tachicardia e malessere generale completano il quadro. Le forme precoci, che insorgono entro poche ore dal parto con febbre alta e compromissione generale, fanno pensare allo streptococco di gruppo A, che può causare quadri rapidamente evolutivi verso la sepsi e lo shock settico. Le forme tardive, oltre la prima settimana, sono più spesso legate a clamidia o micoplasmi e hanno una clinica più sfumata.
Un dettaglio clinico utile: le lochiazioni maleodoranti non sono di per sé sufficienti per la diagnosi, perché possono essere presenti anche senza infezione; è la combinazione di febbre, dolorabilità uterina e assenza di altra causa a orientare verso l’endometrite.
Diagnosi dell’endometrite
La diagnosi dell’endometrite post-partum è essenzialmente clinica. Il primo compito del medico davanti a una puerpera febbrile è escludere le altre cause di febbre nel puerperio, che i manuali raggruppano spesso in un elenco mnemonico: infezione della ferita chirurgica, infezione delle vie urinarie, mastite e ingorgo mammario, complicanze respiratorie, tromboflebite e trombosi venosa profonda, reazioni a farmaci. L’esame obiettivo deve quindi comprendere mammelle, ferita, polmoni, arti inferiori e addome.
Gli esami di laboratorio mostrano leucocitosi e aumento degli indici di flogosi, ma è bene ricordare che nel puerperio una lieve leucocitosi è fisiologica. Emocolture e urinocoltura sono indicate nelle forme più impegnative. L’ecografia pelvica serve soprattutto a cercare materiale ritenuto in cavità, raccolte o ascessi; la TC o la risonanza vengono riservate ai casi che non rispondono alla terapia, per escludere ascesso pelvico o tromboflebite settica delle vene ovariche. Nell’endometrite cronica la diagnosi è istologica, con la biopsia endometriale che dimostra plasmacellule stromali, spesso evidenziate con l’immunoistochimica per CD138; l’isteroscopia può mostrare iperemia, edema e micropolipi.
Gestione e terapia
Il trattamento dell’endometrite post-partum si basa su una terapia antibiotica ad ampio spettro, attiva sia sugli aerobi sia sugli anaerobi. Lo schema classico nei manuali associa clindamicina e gentamicina per via endovenosa; altre combinazioni prevedono beta-lattamici con inibitori delle beta-lattamasi. Se si sospetta l’enterococco o la risposta è insufficiente, si aggiunge ampicillina. La terapia endovenosa si prosegue fino a quando la paziente è apiretica e asintomatica per un periodo adeguato, di solito almeno ventiquattro-quarantotto ore, e in genere non è necessario proseguire con antibiotici per bocca nelle forme non complicate. Se c’è ritenzione di materiale placentare va eseguita l’evacuazione della cavità, che spesso contribuisce anche al controllo dell’emorragia post-partum tardiva.
La mancata risposta dopo quarantotto-settantadue ore di antibiotici impone di cercare complicanze: ascesso pelvico, ematoma infetto, infezione della ferita, tromboflebite settica pelvica (che risponde all’aggiunta di anticoagulazione) o germi resistenti. L’endometrite cronica si tratta con cicli di antibiotici per via orale scelti in base all’agente sospettato, come doxiciclina o associazioni con metronidazolo e chinoloni, con eventuale controllo bioptico. La prevenzione si fonda sulla profilassi antibiotica nel cesareo, sulla riduzione delle esplorazioni vaginali non necessarie e sul trattamento della corioamnionite in travaglio.
Complicanze
Le complicanze dell’endometrite acuta sono legate all’estensione dell’infezione: parametrite, peritonite, ascesso pelvico, deiscenza della cicatrice uterina dopo cesareo, tromboflebite settica delle vene pelviche, sepsi e shock settico. Nelle forme da streptococco di gruppo A il decorso può essere fulminante, con sindrome da shock tossico. A lungo termine, sia l’infezione acuta sia quella cronica possono lasciare aderenze endouterine e tubariche, con possibili ripercussioni sulla fertilità. L’endometrite cronica è stata associata a fallimenti ripetuti di impianto e a perdite gravidiche, e per questo viene ricercata nel percorso di studio dell’infertilità.
Come cade l’endometrite al concorso
Il caso tipico dei quiz è quello della puerpera che, pochi giorni dopo un taglio cesareo eseguito dopo un travaglio lungo, presenta febbre, utero dolente e lochiazioni maleodoranti. Le domande chiedono il fattore di rischio principale (il cesareo), l’eziologia (polimicrobica, aerobi e anaerobi), la terapia di prima scelta (antibiotici endovenosi ad ampio spettro, con la classica associazione clindamicina più gentamicina) e il comportamento in caso di mancata risposta (ricerca di ascesso, materiale ritenuto o tromboflebite settica pelvica). Un’altra domanda frequente riguarda il reperto istologico dell’endometrite cronica: la presenza di plasmacellule nello stroma.
Gli errori tipici sono attribuire la febbre puerperale all’endometrite senza escludere mastite, infezione urinaria o della ferita; scegliere un antibiotico privo di copertura sugli anaerobi; prolungare inutilmente la terapia orale dopo la risoluzione; confondere l’endometrite con la malattia infiammatoria pelvica della donna non gravida; dimenticare che la febbre persistente nonostante gli antibiotici, senza raccolte evidenti, deve far pensare alla tromboflebite settica. Chi vuole mettere alla prova il ragionamento su questi casi può usare le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni risposta è spiegata.
In sintesi
L’endometrite è l’infiammazione della mucosa uterina e si presenta in due forme. Quella post-partum è un’infezione polimicrobica ascendente, favorita soprattutto dal taglio cesareo, che si manifesta con febbre, utero dolente e lochiazioni alterate nei primi giorni dopo il parto; si diagnostica clinicamente dopo aver escluso le altre cause di febbre puerperale e si tratta con antibiotici endovenosi ad ampio spettro. Quella cronica è spesso asintomatica, si riconosce all’istologia per le plasmacellule stromali e interessa lo studio dell’infertilità. Conoscere fattori di rischio, schema terapeutico e complicanze permette di risolvere la gran parte dei quiz sull’argomento.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.