Colangite sclerosante primitiva: guida per l’SSM
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La colangite sclerosante primitiva è una malattia colestatica cronica caratterizzata da infiammazione e fibrosi progressiva delle vie biliari intra ed extraepatiche, che porta a stenosi multifocali e, nel tempo, a cirrosi biliare. Al Concorso SSM è una domanda quasi fissa del capitolo di epatologia, soprattutto per il suo legame con la colite ulcerosa e con il colangiocarcinoma. Vediamo come inquadrarla in modo ordinato e quali dettagli fanno la differenza nelle risposte.
Che cos’è la colangite sclerosante primitiva
Il termine indica un processo infiammatorio-fibrotico idiopatico che colpisce i dotti biliari di medio e grosso calibro. Le pareti dei dotti si ispessiscono, il lume si restringe in alcuni punti e si dilata a monte in altri, producendo il tipico aspetto “a corona di rosario” alle indagini radiologiche. La fibrosi concentrica attorno ai dotti, descritta istologicamente come fibrosi “a buccia di cipolla”, è il reperto più caratteristico, anche se non sempre presente nel campione bioptico.
L’aggettivo “primitiva” serve a distinguerla dalle forme secondarie di colangite sclerosante, dovute a cause note: calcolosi coledocica di lunga durata, pregressi interventi chirurgici sulle vie biliari, colangiti batteriche ricorrenti, ischemia delle vie biliari, colangiopatia associata all’HIV, e soprattutto la colangite associata alle IgG4, che risponde agli steroidi e va sempre esclusa. Il profilo tipico del paziente è quello di un uomo giovane o di mezza età, spesso con una malattia infiammatoria intestinale nota.
Eziopatogenesi e associazione con la colite ulcerosa
La causa è sconosciuta. L’ipotesi più accreditata chiama in causa una predisposizione genetica, con associazioni HLA, e un’alterazione dell’asse intestino-fegato: in un intestino infiammato, batteri o loro prodotti e linfociti attivati raggiungono il fegato attraverso il circolo portale e innescano una risposta immunitaria contro i colangiociti. Anche la composizione degli acidi biliari e il microbiota intestinale sembrano avere un ruolo.
Il legame con le malattie infiammatorie croniche intestinali è il dato più importante da ricordare. La maggior parte dei pazienti con colangite sclerosante primitiva ha una malattia intestinale associata, per lo più colite ulcerosa, meno spesso morbo di Crohn con interessamento colico. Al contrario, solo una piccola parte dei pazienti con colite ulcerosa sviluppa la colangite. La colite associata ha caratteristiche peculiari: spesso pancolite, con relativo risparmio del retto e ileite “da reflusso”, decorso clinico talvolta lieve ma rischio di displasia e carcinoma colorettale più alto rispetto alla colite ulcerosa isolata. Le due malattie hanno un decorso indipendente: la colectomia non modifica l’evoluzione della colangite, e la colangite può comparire anche dopo la colectomia.
Quadro clinico
Molti pazienti sono asintomatici al momento della diagnosi, individuata per un aumento della fosfatasi alcalina in un paziente con colite. Quando presenti, i sintomi sono quelli della colestasi: astenia, prurito, ittero intermittente, dolore all’ipocondrio destro, calo ponderale. Episodi di febbre con brivido e ittero indicano una colangite batterica sovrapposta, favorita dalle stenosi, con un quadro simile a quello della colangite acuta da calcoli.
Con il progredire della malattia compaiono le manifestazioni della colestasi cronica, come il malassorbimento di grassi e vitamine liposolubili, l’osteopenia, e infine i segni della cirrosi e dell’ipertensione portale. Un peggioramento rapido dell’ittero, del prurito o del calo di peso deve sempre far sospettare lo sviluppo di un colangiocarcinoma o di una stenosi dominante.
Diagnosi
Il laboratorio mostra un pattern colestatico, con fosfatasi alcalina e GGT elevate e transaminasi solo moderatamente aumentate. La bilirubina è spesso normale nelle fasi iniziali. Non esiste un autoanticorpo diagnostico: i p-ANCA atipici sono frequenti ma poco specifici, mentre gli AMA sono tipicamente negativi, ed è proprio questo uno degli elementi che la distinguono dalla colangite biliare primitiva. Il dosaggio delle IgG4 è utile per escludere la colangite IgG4-correlata.
L’esame diagnostico di scelta oggi è la colangio-risonanza magnetica (colangio-RM), non invasiva, che mostra le stenosi multifocali alternate a dilatazioni. La colangiografia retrograda endoscopica, cioè l’ERCP, non è più il primo passo diagnostico per il rischio di complicanze come pancreatite e colangite; è riservata ai casi in cui serve un intervento terapeutico, come la dilatazione di una stenosi dominante, o il prelievo di materiale citologico e bioptico per escludere una neoplasia. La biopsia epatica non è necessaria nella forma classica, ma lo diventa nel sospetto di colangite sclerosante dei piccoli dotti (con colangiografia normale) o di sovrapposizione con l’epatite autoimmune.
Dopo la diagnosi, ogni paziente deve eseguire una colonscopia con biopsie, anche in assenza di sintomi intestinali, per cercare una malattia infiammatoria silente.
Terapia della colangite sclerosante primitiva
Non esiste una terapia medica che abbia dimostrato in modo convincente di modificare la sopravvivenza. L’acido ursodesossicolico, efficace nella colangite biliare primitiva, qui migliora gli indici di colestasi ma non ha dimostrato un beneficio chiaro sugli esiti clinici; ad alte dosi è stato associato a un aumento degli eventi avversi, e per questo non va usato a dosaggi elevati. Il suo impiego a dosi standard è deciso caso per caso. Steroidi e immunosoppressori non sono indicati nella forma classica, mentre sono utili nelle forme di sovrapposizione con l’epatite autoimmune e nella colangite IgG4-correlata.
Le stenosi dominanti sintomatiche vengono trattate per via endoscopica con dilatazione pneumatica, eventualmente con posizionamento temporaneo di protesi, sempre associando il prelievo di materiale per escludere una neoplasia. Gli episodi di colangite batterica richiedono antibiotici. Si trattano inoltre il prurito, con colestiramina o altri farmaci, e le carenze di vitamine liposolubili e di calcio. Il trapianto di fegato è l’unica terapia risolutiva nella malattia avanzata, nella colangite ricorrente intrattabile o nel prurito invalidante; la malattia può però recidivare sul fegato trapiantato.
Complicanze: il colangiocarcinoma e non solo
La complicanza più temuta è il colangiocarcinoma, il cui rischio è molto aumentato rispetto alla popolazione generale e può comparire in qualsiasi momento, anche nei primi anni dopo la diagnosi. È difficile da distinguere da una stenosi benigna: si usano la colangio-RM, il dosaggio del CA 19-9 (utile ma poco specifico, perché aumenta anche nella colangite e nell’ostruzione biliare) e il campionamento durante ERCP con spazzolamento citologico. Per questo è indicata una sorveglianza periodica con imaging.
Altre complicanze sono il carcinoma della colecisti, per cui polipi colecistici anche piccoli vanno valutati con attenzione in chiave chirurgica, il carcinoma colorettale nei pazienti con colite associata, per i quali è raccomandata una sorveglianza colonscopica annuale dal momento della diagnosi, il carcinoma epatocellulare in caso di cirrosi, la cirrosi biliare con ipertensione portale e l’osteoporosi. Il ruolo dello specialista gastroenterologo è centrale nella gestione, un aspetto che emerge bene anche descrivendo la specializzazione in gastroenterologia.
Come cade la colangite sclerosante primitiva al concorso
Lo scenario classico è un giovane uomo con colite ulcerosa e fosfatasi alcalina elevata, AMA negativi: la domanda chiede la diagnosi più probabile o l’esame di primo livello, che è la colangio-RM e non l’ERCP. Altre varianti chiedono quale tumore è più associato (colangiocarcinoma), come si sorveglia il colon (colonscopia annuale) o quale terapia modifica la storia naturale (nessuna medica; trapianto nella malattia terminale).
Gli errori tipici sono sistematici. Si confonde la colangite sclerosante con la biliare primitiva, invertendo sesso, anticorpi e risposta all’acido ursodesossicolico. Si pensa che la colectomia curi la malattia epatica. Si sceglie l’ERCP come esame diagnostico iniziale. Si dimentica di escludere la forma IgG4-correlata, che invece risponde agli steroidi. Allenarsi su casi costruiti su queste trappole, come nelle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, aiuta a riconoscerle al primo sguardo.
In sintesi
La colangite sclerosante primitiva è una colangiopatia fibro-infiammatoria cronica delle vie biliari intra ed extraepatiche, più frequente nei maschi e associata soprattutto alla colite ulcerosa. Si presenta con colestasi, spesso asintomatica, AMA negativi e stenosi multifocali alla colangio-RM, che è l’esame diagnostico di scelta. Non ha una terapia medica che modifichi la prognosi: si gestiscono stenosi dominanti, colangiti e prurito, e il trapianto è l’opzione nella malattia avanzata. Le complicanze chiave sono il colangiocarcinoma, il carcinoma della colecisti e il carcinoma colorettale, che impongono sorveglianze dedicate.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.