Nutrizione parenterale: indicazioni e complicanze (SSM)
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La nutrizione parenterale è la somministrazione di nutrienti direttamente per via endovenosa, senza passare dal tubo digerente. È uno strumento prezioso quando l’intestino non può essere usato, ma è anche una terapia invasiva con complicanze infettive, metaboliche ed epatiche che chi la prescrive deve conoscere. Al Concorso SSM la troviamo in chirurgia generale, gastroenterologia, terapia intensiva, pediatria e oncologia, spesso sotto forma di caso clinico in cui bisogna scegliere fra via enterale e parenterale o riconoscere una complicanza. Qui la ripassiamo in modo ragionato, senza dosaggi.
Che cos’è la nutrizione parenterale
La nutrizione artificiale comprende due grandi modalità: la nutrizione enterale, che somministra alimenti o miscele nutritive nel tratto gastrointestinale tramite sondino naso-gastrico, naso-digiunale o stomie (per esempio la PEG), e la nutrizione parenterale, che porta i nutrienti nel circolo venoso. La miscela parenterale contiene in genere glucosio come fonte principale di carboidrati, aminoacidi, emulsioni lipidiche, elettroliti, vitamine, oligoelementi e acqua. Oggi si usano spesso sacche “tutto in uno” pronte, eventualmente personalizzate.
Si distingue una nutrizione parenterale totale, quando copre l’intero fabbisogno, e una parenterale supplementare o integrativa, quando affianca un apporto orale o enterale insufficiente. In base alla via di accesso si parla di nutrizione parenterale periferica o centrale. La distinzione è legata all’osmolarità: le soluzioni molto concentrate, necessarie per coprire il fabbisogno completo, sono irritanti per l’endotelio delle vene periferiche e causano flebiti, per cui richiedono un accesso venoso centrale, con la punta del catetere in una vena ad alto flusso come la vena cava superiore. La via periferica si limita a miscele meno concentrate e a periodi brevi.
Nutrizione enterale o parenterale: la regola d’oro
Il principio che risolve metà delle domande è semplice: se l’intestino funziona, va usato. La nutrizione enterale è più fisiologica, meno costosa, ha meno complicanze infettive e metaboliche e mantiene il trofismo della mucosa intestinale, contribuendo alla funzione di barriera e riducendo il rischio di traslocazione batterica. Nel paziente critico, la nutrizione enterale precoce è in generale preferita alla parenterale, quando non ci sono controindicazioni.
La nutrizione parenterale diventa la scelta quando la via enterale è impossibile, controindicata o insufficiente. Non va quindi pensata come alternativa “più sicura” o “più completa”, ma come seconda linea. Un errore frequente nei quiz è scegliere la parenterale in un paziente disfagico dopo un ictus o in un paziente con anoressia che non mangia ma ha intestino funzionante: in questi casi la risposta corretta è quasi sempre la via enterale, tramite sondino o PEG.
Indicazioni principali della nutrizione parenterale
Le indicazioni classiche sono le condizioni in cui l’intestino non può assorbire o non può essere usato. Rientrano fra queste l’insufficienza intestinale, compresa la sindrome dell’intestino corto dopo ampie resezioni; l’occlusione intestinale non risolvibile in tempi brevi e l’ileo prolungato; le fistole enterocutanee ad alta portata, soprattutto prossimali; l’ischemia intestinale; le forme gravi di malattia infiammatoria intestinale con complicanze che impediscono l’uso dell’intestino; la mucosite grave dopo chemioterapia ad alte dosi o trapianto di midollo; alcune malformazioni e condizioni neonatali, come l’enterocolite necrotizzante nel pretermine.
Nella pancreatite acuta grave è un tema su cui le indicazioni sono cambiate: oggi si preferisce la nutrizione enterale, anche per via naso-gastrica o naso-digiunale, e la parenterale si riserva ai casi in cui l’enterale non è tollerata o non raggiunge il fabbisogno. È un classico esempio di domanda in cui la risposta “a digiuno con parenterale” è datata. Nel paziente malnutrito candidato a chirurgia maggiore, un supporto nutrizionale preoperatorio può ridurre le complicanze; anche qui si preferisce la via orale o enterale quando possibile.
Controindicazioni e cautele
La nutrizione parenterale non è indicata quando il tratto gastrointestinale è funzionante e può essere usato, quando il digiuno previsto è breve in un paziente ben nutrito, o quando il supporto nutrizionale non modifica la prognosi, come in alcune fasi terminali di malattia, dove la decisione va condivisa nel rispetto delle volontà del paziente. Va inoltre rinviata o impostata con estrema prudenza nel paziente emodinamicamente instabile, con gravi squilibri elettrolitici o acido-base non corretti, iperglicemia non controllata o sovraccarico di liquidi.
Le emulsioni lipidiche richiedono cautela nelle ipertrigliceridemie gravi e sono controindicate in caso di allergia ai componenti, come uovo o soia, a seconda della formulazione. Nell’insufficienza renale ed epatica la composizione della miscela va adattata, con attenzione al volume, agli elettroliti e all’apporto proteico.
La sindrome da rialimentazione
La sindrome da rialimentazione, o refeeding syndrome, è la complicanza metabolica più importante da conoscere, e vale sia per la nutrizione parenterale sia per quella enterale e perfino orale. Si verifica quando un paziente gravemente malnutrito o a digiuno prolungato riceve rapidamente carboidrati. Il glucosio stimola la secrezione di insulina, che fa entrare nelle cellule fosforo, potassio e magnesio e aumenta il consumo di tiamina. Il risultato è un crollo delle concentrazioni plasmatiche di questi elettroliti, con ritenzione di sodio e acqua.
L’alterazione caratteristica è l’ipofosfatemia, accompagnata da ipokaliemia e ipomagnesemia. Le conseguenze cliniche possono essere gravi: aritmie, insufficienza cardiaca e respiratoria, debolezza muscolare, rabdomiolisi, confusione, convulsioni, fino alla morte. Il deficit di tiamina può scatenare un’encefalopatia di Wernicke. I pazienti a rischio sono quelli con indice di massa corporea molto basso, calo ponderale importante, digiuno o apporto minimo prolungato, alcolismo cronico, anoressia nervosa, neoplasie, pazienti anziani fragili e chi ha elettroliti già bassi prima di iniziare.
La prevenzione si basa su tre punti: identificare il paziente a rischio, iniziare la nutrizione con apporti ridotti e aumentarli gradualmente, controllare e integrare elettroliti e somministrare tiamina prima e durante i primi giorni. Il monitoraggio stretto di fosforo, potassio, magnesio, glicemia, bilancio idrico e stato cardiorespiratorio nei primi giorni è la chiave.
Complicanze del catetere e altre complicanze
Le complicanze della nutrizione parenterale si raggruppano in tre famiglie: legate al catetere, metaboliche ed epatobiliari. Quelle legate al catetere comprendono le complicanze meccaniche al momento dell’inserimento (pneumotorace, puntura arteriosa, ematoma, malposizionamento, aritmie da punta in atrio), la trombosi venosa associata al catetere, l’occlusione del lume e soprattutto le infezioni. Le infezioni del torrente ematico correlate a catetere venoso centrale sono tra le principali infezioni correlate all’assistenza e possono evolvere in sepsi. I germi tipici sono gli stafilococchi coagulasi-negativi, lo Staphylococcus aureus, i Gram negativi e le Candida, favorite proprio dalla nutrizione parenterale ricca di glucosio e lipidi.
La prevenzione delle infezioni si basa sull’asepsi rigorosa all’inserimento e nella gestione, sulla scelta del sito, sulla medicazione corretta, sull’uso di un lume dedicato alla nutrizione e sulla rimozione del catetere appena non serve più. Il sospetto di infezione del catetere nasce da febbre senza altra causa evidente, brividi durante l’infusione, segni al sito di inserzione; la diagnosi usa emocolture appaiate da catetere e da vena periferica.
Le complicanze metaboliche comprendono iperglicemia (molto frequente, soprattutto nello stress e nel diabete), ipoglicemia alla sospensione brusca, squilibri elettrolitici, ipertrigliceridemia e sovraccarico di liquidi. Le complicanze epatobiliari, tipiche della nutrizione parenterale prolungata, comprendono steatosi, colestasi e fango biliare con calcolosi, favorita dalla mancata stimolazione della colecisti. La malattia epatica associata a insufficienza intestinale è particolarmente temuta nel bambino.
Monitoraggio e come cade la nutrizione parenterale ai quiz
Il monitoraggio comprende la glicemia ripetuta, soprattutto all’inizio, gli elettroliti con fosforo e magnesio, la funzionalità renale ed epatica, i trigliceridi, il bilancio idrico, il peso e l’ispezione quotidiana del sito del catetere, oltre alla temperatura. Nel lungo periodo si controllano vitamine e oligoelementi.
Ai quiz la nutrizione parenterale compare con schemi ricorrenti. Il primo è la scelta della via: se l’intestino funziona si sceglie l’enterale, e la parenterale si riserva ai casi di intestino non utilizzabile. Il secondo è il riconoscimento della sindrome da rialimentazione in un paziente malnutrito che pochi giorni dopo l’inizio della nutrizione sviluppa aritmie o insufficienza respiratoria: la risposta attesa è l’ipofosfatemia. Il terzo è il paziente con catetere venoso centrale e febbre, in cui si deve pensare all’infezione del catetere e alla Candida. Il quarto riguarda la pancreatite acuta, dove l’enterale è preferita. Per esercitarsi con casi clinici completi di commento sono utili le simulazioni della Piattaforma Accademia.
In sintesi
La nutrizione parenterale porta nutrienti per via venosa ed è indicata quando l’intestino non può essere usato o non basta. La via enterale resta preferibile ogni volta che è praticabile. Le soluzioni complete richiedono un accesso venoso centrale. La complicanza metabolica da non dimenticare è la sindrome da rialimentazione, con ipofosfatemia, ipokaliemia, ipomagnesemia e deficit di tiamina, da prevenire con avvio graduale e monitoraggio. Le complicanze del catetere comprendono lesioni meccaniche, trombosi e infezioni, anche fungine; le complicanze epatobiliari sono tipiche dell’uso prolungato.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.