Colchicina: gotta, pericardite, FMF e tossicità
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La colchicina è uno dei farmaci più antichi ancora in uso: deriva da un alcaloide del colchico ed è stata impiegata per secoli contro la gotta prima ancora che se ne conoscesse il meccanismo. Oggi il suo spettro di impiego è più ampio, dalla pericardite alla febbre mediterranea familiare, e il suo profilo di sicurezza è peculiare perché la distanza fra dose efficace e dose tossica è ridotta. Per il Concorso SSM è un farmaco ad alto rendimento: poche nozioni ben fissate permettono di rispondere a domande di reumatologia, cardiologia, genetica e farmacologia. Vediamo meccanismo, indicazioni, tossicità, controindicazioni, interazioni e monitoraggio, lasciando da parte i dosaggi.
Che cos’è la colchicina e come agisce
La colchicina si lega alla tubulina e ne impedisce la polimerizzazione in microtubuli. I microtubuli sono indispensabili per la motilità cellulare, la degranulazione, il traffico di vescicole e la divisione mitotica. Nei neutrofili questo blocco riduce la chemiotassi, l’adesione all’endotelio e la migrazione nei tessuti infiammati. Inoltre la colchicina interferisce con l’assemblaggio dell’inflammasoma NLRP3, la piattaforma molecolare che attiva la caspasi-1 e porta alla produzione di interleuchina-1 beta: è proprio questa la via attivata dai cristalli di urato monosodico, e questo spiega perché il farmaco funzioni così bene nella gotta acuta.
È importante inquadrare bene che cosa la colchicina non fa. Non è un analgesico, non modifica i livelli di acido urico nel sangue e non ha attività ipouricemizzante. Agisce sull’infiammazione mediata dai neutrofili, non sulla causa metabolica dell’iperuricemia. Questa distinzione, banale a dirsi, è una delle trappole più frequenti nei quiz.
Colchicina nella gotta
Nell’attacco acuto di gotta la colchicina è una delle tre opzioni di prima linea insieme ai FANS e ai corticosteroidi, e la scelta dipende dalle comorbilità del paziente. È tanto più efficace quanto prima viene iniziata rispetto all’esordio dei sintomi: se l’attacco dura già da diversi giorni la sua efficacia si riduce. Gli schemi moderni prevedono dosi basse, che hanno mostrato efficacia simile ai vecchi regimi ad alte dosi ma con molti meno effetti gastrointestinali: il vecchio approccio di somministrare il farmaco fino alla comparsa di diarrea è abbandonato.
Il secondo impiego in reumatologia è la profilassi degli attacchi quando si avvia una terapia ipouricemizzante. L’introduzione dell’allopurinolo o del febuxostat, riducendo rapidamente l’uricemia, mobilizza i cristalli depositati nei tessuti e può scatenare attacchi acuti nei primi mesi. Associare colchicina a basse dosi in questa fase riduce la frequenza delle crisi. Un corollario classico: l’allopurinolo non va iniziato come terapia dell’attacco acuto, ma se il paziente lo sta già assumendo non va sospeso durante la crisi.
La colchicina trova impiego anche nella malattia da deposito di pirofosfato di calcio (pseudogotta), sia nell’attacco acuto sia come profilassi nelle forme ricorrenti.
Colchicina nella pericardite e nelle malattie cardiovascolari
Nella pericardite acuta idiopatica o virale la colchicina, in associazione a FANS o aspirina, è terapia di prima linea: accelera la risoluzione dei sintomi e soprattutto riduce in modo significativo il rischio di recidiva. Lo stesso vale per la pericardite ricorrente, dove il trattamento viene protratto più a lungo e scalato gradualmente. Il messaggio d’esame è che la colchicina non si aggiunge solo nelle recidive, ma già al primo episodio. Nella sindrome post-pericardiotomica e nella sindrome post-infartuale tardiva ha un ruolo analogo.
Più di recente la colchicina a basse dosi è stata studiata nella prevenzione secondaria cardiovascolare nei pazienti con coronaropatia, sulla base del ruolo dell’infiammazione nell’aterosclerosi; è un impiego da conoscere a grandi linee, senza sovrapporlo alle indicazioni classiche.
Colchicina nella febbre mediterranea familiare e in altre malattie
La febbre mediterranea familiare (FMF) è una malattia autoinfiammatoria monogenica, a trasmissione in genere autosomica recessiva, dovuta a mutazioni del gene MEFV che codifica la pirina, una proteina coinvolta nella regolazione dell’inflammasoma. È più frequente nelle popolazioni del bacino del Mediterraneo orientale. Si manifesta con episodi ricorrenti di febbre e sierosite (peritonite, pleurite, artrite) della durata di uno-tre giorni, con normalizzazione fra un attacco e l’altro.
Nella FMF la colchicina è la terapia di base e va assunta per tutta la vita: riduce frequenza e intensità degli attacchi e soprattutto previene la complicanza più temibile, l’amiloidosi AA, che colpisce in primo luogo il rene e può portare a sindrome nefrosica e insufficienza renale. Nei pazienti resistenti o intolleranti si ricorre agli inibitori dell’interleuchina-1. Altre indicazioni della colchicina sono la malattia di Behçet, in particolare per le manifestazioni mucocutanee e articolari.
Tossicità ed effetti avversi
Gli effetti avversi più comuni sono gastrointestinali: diarrea, nausea, vomito e dolore addominale. Sono dose-dipendenti e spesso rappresentano il primo segnale di accumulo. Nell’uso cronico possono comparire una neuromiopatia, con debolezza prossimale e aumento della creatinchinasi, e una neuropatia assonale; il rischio cresce nell’anziano, nell’insufficienza renale e in associazione con statine. Raramente si osservano mielosoppressione, alopecia e malassorbimento di vitamina B12.
L’intossicazione acuta da colchicina è grave e potenzialmente fatale. Si sviluppa in fasi: prima un quadro gastrointestinale intenso con disidratazione, poi, dopo uno-tre giorni, l’insufficienza multiorgano con mielodepressione, coagulopatia, insufficienza renale, rabdomiolisi, aritmie e shock; nei sopravvissuti segue una fase di recupero con alopecia transitoria e leucocitosi di rimbalzo. Non esiste un antidoto disponibile nella pratica clinica e la dialisi è poco efficace perché il farmaco ha un ampio volume di distribuzione. La terapia è di supporto, con decontaminazione precoce quando indicata.
Controindicazioni, interazioni e monitoraggio
La colchicina viene metabolizzata dal citocromo CYP3A4 ed è substrato della glicoproteina P, e da qui derivano le interazioni più pericolose. Gli inibitori forti di CYP3A4 e della glicoproteina P aumentano la concentrazione del farmaco e possono provocare una tossicità grave anche a dosi normali: i classici esempi sono claritromicina ed eritromicina (vedi la scheda sui macrolidi), azoli antifungini come ketoconazolo e itraconazolo, inibitori della proteasi potenziati, ciclosporina, verapamil e diltiazem, e il succo di pompelmo. Con le statine e i fibrati cresce il rischio di miopatia.
La combinazione più pericolosa è quella fra un inibitore di queste vie e un’insufficienza renale o epatica: in questi pazienti l’associazione è controindicata. Anche in assenza di interazioni, l’insufficienza renale o epatica severa richiede estrema cautela o l’astensione. In gravidanza, per la FMF, il farmaco viene generalmente proseguito perché i benefici superano i rischi.
Il monitoraggio nell’uso cronico comprende emocromo, funzionalità renale ed epatica e, in presenza di sintomi muscolari, la creatinchinasi. Ad ogni nuova prescrizione va rivista la lista dei farmaci del paziente alla ricerca di inibitori del CYP3A4.
Come cade la colchicina al concorso
Al Concorso SSM la colchicina ricorre in scenari ben riconoscibili. Il primo è il paziente con monoartrite acuta della prima metatarsofalangea, dove si chiede la terapia dell’attacco: attenzione a non scegliere l’allopurinolo. Il secondo è la pericardite acuta con dolore toracico che migliora in posizione seduta e sopraslivellamento diffuso del tratto ST: la risposta completa è FANS o aspirina associati alla colchicina. Il terzo è il giovane con episodi ricorrenti di febbre e dolore addominale e proteinuria: il sospetto è FMF con amiloidosi AA, e la colchicina è la terapia che la previene. Il quarto è il paziente in colchicina che inizia claritromicina e sviluppa diarrea profusa, debolezza e pancitopenia: si tratta di tossicità da interazione.
Gli errori tipici: considerare la colchicina un ipouricemizzante, sospendere l’allopurinolo durante l’attacco, dimenticare le interazioni con macrolidi e azoli, pensare che la dialisi sia efficace nell’intossicazione, riservare la colchicina alle sole pericarditi recidivanti. Per fissare questi passaggi conviene lavorare su casi clinici, ad esempio con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che mostrano il ragionamento dietro ogni distrattore.
In sintesi
La colchicina inibisce la polimerizzazione della tubulina, riduce la funzione dei neutrofili e interferisce con l’inflammasoma NLRP3. Si usa nell’attacco acuto di gotta e nella profilassi all’avvio degli ipouricemizzanti, nella pericardite acuta e ricorrente, nella febbre mediterranea familiare, dove previene l’amiloidosi AA, e nella malattia di Behçet. Ha un indice terapeutico stretto: gli effetti gastrointestinali sono il primo segnale, la neuromiopatia compare nell’uso cronico e l’intossicazione acuta porta a insufficienza multiorgano senza antidoto. Le interazioni con gli inibitori del CYP3A4 e della glicoproteina P, soprattutto in presenza di insufficienza renale o epatica, sono la causa più frequente di tossicità evitabile.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.