Concorso SSM

Antidoti: tabella delle intossicazioni per il concorso SSM

28 Settembre 2026 · Mario Lomele

Gli antidoti sono farmaci che contrastano in modo specifico l’effetto di un tossico, legandolo, spiazzandolo dal suo bersaglio, bloccandone il metabolismo verso composti più dannosi o correggendo direttamente il danno che produce. Al Concorso SSM sono un argomento ad alto rendimento: le domande sono brevi, spesso a coppia tossico-antidoto, e premiano chi conosce anche il meccanismo e i limiti di ciascun farmaco. Questo articolo raccoglie in una tabella i principali antidoti e approfondisce quelli più chiesti.

Che cos’è un antidoto e quali tipi di antidoti esistono

Un antidoto è una sostanza che riduce la tossicità di un veleno o di un farmaco assunto in eccesso. Non tutti gli antidoti agiscono allo stesso modo, e riconoscere il meccanismo aiuta a ricordarli. Alcuni sono antagonisti recettoriali competitivi, come il naloxone sui recettori oppioidi e il flumazenil sul sito benzodiazepinico del recettore GABA-A. Altri sono chelanti o leganti, che sequestrano il tossico e ne favoriscono l’eliminazione, come la deferoxamina per il ferro, i frammenti Fab per la digossina, l’idrossocobalamina per il cianuro, la protamina per l’eparina e il sugammadex per il rocuronio. Altri ancora bloccano il metabolismo verso metaboliti tossici, come il fomepizolo per metanolo e glicole etilenico. Infine esistono antidoti che ricostituiscono una via metabolica esaurita o un cofattore, come la N-acetilcisteina che ripristina il glutatione o la vitamina K che permette la sintesi dei fattori della coagulazione, e antidoti che bypassano il bersaglio bloccato, come il glucagone nell’intossicazione da beta-bloccanti.

È bene ricordare che la maggior parte delle intossicazioni si gestisce con terapia di supporto: protezione delle vie aeree, ossigenazione, supporto emodinamico, correzione degli squilibri metabolici e, quando indicata, decontaminazione. L’antidoto è un complemento, non un sostituto dell’ABC.

Tabella dei principali antidoti

Naloxone e flumazenil: gli antagonisti

Il naloxone è l’antidoto dell’overdose da oppioidi, riconosciuta dalla triade di coma, depressione respiratoria e miosi a capocchia di spillo. Agisce in pochi minuti, ma ha un’emivita più breve di molti oppioidi, come il metadone e le formulazioni a rilascio prolungato: il paziente può riaddormentarsi dopo il risveglio iniziale e va quindi osservato a lungo, con eventuali dosi ripetute o infusione continua. Nel tossicodipendente il naloxone può scatenare una sindrome da astinenza acuta con agitazione, vomito e tachicardia, per cui l’obiettivo è ripristinare un respiro adeguato, non risvegliare completamente il paziente.

Il flumazenil antagonizza le benzodiazepine, ma il suo uso nell’intossicazione da benzodiazepine è limitato. Nei consumatori cronici può precipitare un’astinenza con convulsioni, e nelle intossicazioni miste con farmaci proconvulsivanti, come gli antidepressivi triciclici, può smascherare crisi epilettiche e aritmie. Si usa soprattutto per invertire la sedazione procedurale in pazienti non abituati alle benzodiazepine. Anche il flumazenil ha un’emivita breve e la risedazione è possibile.

N-acetilcisteina nell’intossicazione da paracetamolo

Nell’intossicazione da paracetamolo la quota di farmaco metabolizzata dal citocromo P450 produce il NAPQI, un metabolita reattivo normalmente neutralizzato dal glutatione. Quando il glutatione si esaurisce, il NAPQI causa necrosi epatocellulare centrolobulare. La N-acetilcisteina ricostituisce le scorte di glutatione e ha anche un’azione antiossidante diretta. È tanto più efficace quanto più precocemente viene somministrata, idealmente entro le prime ore dall’ingestione, ma resta utile anche in presentazione tardiva e in caso di insufficienza epatica già instaurata. L’indicazione si basa sul dosaggio della paracetamolemia in relazione al tempo dall’ingestione, sul nomogramma, oppure sulla dose presunta e sul quadro clinico quando il tempo è incerto. L’effetto avverso più noto della formulazione endovenosa è una reazione anafilattoide, di solito gestibile rallentando l’infusione.

Atropina e pralidossima negli organofosfati

Gli organofosfati inibiscono l’acetilcolinesterasi e causano una crisi colinergica con effetti muscarinici, come miosi, bradicardia, broncorrea, broncospasmo, scialorrea, lacrimazione, vomito, diarrea e incontinenza, ed effetti nicotinici, come fascicolazioni, debolezza e paralisi respiratoria, oltre a effetti centrali. Nell’intossicazione da organofosfati l’atropina blocca i recettori muscarinici e va titolata fino all’asciugamento delle secrezioni bronchiali, che è l’obiettivo clinico più importante, non la midriasi. L’atropina non agisce sui recettori nicotinici e quindi non corregge la debolezza muscolare.

La pralidossima riattiva l’acetilcolinesterasi rompendo il legame con l’organofosfato, ma deve essere somministrata prima dell'”invecchiamento” del complesso enzima-tossico, dopo il quale il legame diventa irreversibile. Agisce anche sulla componente nicotinica. Nei carbammati il legame con l’enzima è spontaneamente reversibile e l’uso della pralidossima è discusso.

Frammenti Fab, glucagone e altri antidoti cardiovascolari

Nell’intossicazione da digossina i frammenti Fab antidigossina legano il farmaco libero con alta affinità. Le indicazioni classiche sono le aritmie potenzialmente fatali, come la tachicardia ventricolare, la fibrillazione ventricolare e le bradiaritmie gravi che non rispondono all’atropina, l’iperkaliemia marcata nell’intossicazione acuta e la compromissione emodinamica. L’iperkaliemia nell’intossicazione acuta è un indice di gravità, perché riflette il blocco della pompa sodio-potassio. Dopo i Fab la digossinemia totale misurata aumenta, perché il dosaggio rileva anche la quota legata, e non va interpretata come un peggioramento. Il calcio endovenoso è tradizionalmente sconsigliato in questo contesto.

Il glucagone agisce su un recettore proprio accoppiato alla proteina G stimolatoria e aumenta l’AMP ciclico nelle cellule miocardiche, bypassando il recettore beta bloccato. Per questo è usato nell’intossicazione da beta-bloccanti con bradicardia e ipotensione, e talvolta in quella da calcio-antagonisti, accanto al calcio endovenoso, alla terapia insulinica ad alte dosi con glucosio e ai vasopressori. Il vomito è un effetto avverso frequente.

Fomepizolo, idrossocobalamina, blu di metilene, deferoxamina

Metanolo e glicole etilenico non sono tossici di per sé, ma lo diventano quando l’alcol deidrogenasi li trasforma in acido formico e acido ossalico; il quadro tipico è un’acidosi metabolica con gap anionico e gap osmolare elevati, con danno visivo nel metanolo e insufficienza renale con cristalli di ossalato nel glicole. Il fomepizolo inibisce l’alcol deidrogenasi; l’etanolo, che compete per lo stesso enzima, è un’alternativa storica. Nei casi gravi serve l’emodialisi. Per inquadrare le differenze chimiche è utile il capitolo sulla classificazione degli alcoli.

L’idrossocobalamina lega il cianuro formando cianocobalamina, eliminata con le urine; è l’antidoto di scelta nel paziente intossicato da fumi d’incendio con acidosi lattica grave, spesso in associazione all’intossicazione da monossido di carbonio, che si tratta invece con ossigeno ad alto flusso o iperbarico. Colora di rosso cute e urine e può interferire con alcune misure colorimetriche di laboratorio. Il blu di metilene riduce la metaemoglobina tramite la via della NADPH-metaemoglobina reduttasi; è inefficace e può causare emolisi nel deficit di G6PD, e può precipitare una sindrome serotoninergica nei pazienti che assumono serotoninergici, per la sua azione inibitoria sulle monoamino ossidasi. La deferoxamina chela il ferro nell’intossicazione grave, per esempio accidentale nei bambini, e colora le urine di rosso-arancio.

Fra gli antidoti della coagulazione, la vitamina K corregge l’effetto degli antagonisti della vitamina K in modo lento, per cui in caso di emorragia grave si associa il concentrato di complesso protrombinico; la protamina neutralizza completamente l’eparina non frazionata e solo in parte le eparine a basso peso molecolare. Per gli altri farmaci si rimanda agli approfondimenti su eparina e anticoagulanti orali, con i rispettivi agenti di inversione specifici. Il sugammadex incapsula i curari aminosteroidei rocuronio e vecuronio e non ha effetto sul blocco da succinilcolina o da benzilisochinoline.

Come cadono gli antidoti al concorso

Gli antidoti compaiono in due formati. Il primo è la domanda diretta a coppia: quale antidoto per un certo tossico, o quale tossico per un certo antidoto. Il secondo, più insidioso, è il caso clinico in cui l’antidoto va dedotto dal quadro: miosi, bradicardia e broncorrea in un agricoltore; acidosi con gap osmolare e disturbi visivi dopo ingestione di un liquido; bradicardia e ipoglicemia in un paziente in terapia con beta-bloccante; paziente da incendio con coma e lattati molto alti; cianosi che non risponde all’ossigeno con sangue color cioccolato dopo anestetici locali o dapsone. Le domande più difficili chiedono i limiti: emivita breve del naloxone, rischio convulsivo del flumazenil, G6PD e blu di metilene, invecchiamento dell’enzima e pralidossima.

La tossicologia si impara bene solo ripetendo i casi: sulla Piattaforma Accademia le simulazioni commentate spiegano per ogni risposta il meccanismo che la rende giusta o sbagliata.

Errori tipici ai quiz

Gli errori più frequenti sono pochi e ripetuti. Pensare che l’atropina corregga la paralisi muscolare negli organofosfati. Usare la midriasi come obiettivo della titolazione dell’atropina invece dell’asciugamento delle secrezioni. Somministrare flumazenil a qualunque paziente in coma con sospetto uso di benzodiazepine. Dimenticare la risedazione dopo naloxone. Proporre blu di metilene in un paziente con deficit di G6PD. Credere che la protamina neutralizzi completamente le eparine a basso peso molecolare. Attribuire al sugammadex un effetto sulla succinilcolina. Scambiare l’antidoto del cianuro con l’ossigeno iperbarico, che è invece la terapia del monossido di carbonio.

In sintesi

Gli antidoti agiscono come antagonisti, chelanti, inibitori del metabolismo, ricostitutori di vie esaurite o farmaci che bypassano il bersaglio. Le coppie da sapere sono naloxone e oppioidi, flumazenil e benzodiazepine, N-acetilcisteina e paracetamolo, atropina e pralidossima per gli organofosfati, Fab e digossina, glucagone e beta-bloccanti, fomepizolo per metanolo e glicole etilenico, idrossocobalamina e cianuro, vitamina K e warfarin, protamina ed eparina, sugammadex e rocuronio, deferoxamina e ferro, blu di metilene e metaemoglobinemia. Ai quiz conta conoscere anche i limiti di ciascuno, perché è lì che si nascondono i distrattori.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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