Petecchie: porpora, ecchimosi e cause per il Concorso SSM
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
Le petecchie sono piccole macchie rosse o violacee della cute e delle mucose che non scompaiono alla pressione. Sembrano un dettaglio minore dell’esame obiettivo, ma possono essere il primo segno di una piastrinopenia grave, di una leucemia acuta, di una coagulazione intravascolare disseminata o di una sepsi meningococcica. Per il Concorso SSM è fondamentale saperle riconoscere, distinguerle dalle altre lesioni emorragiche e collegarle al corretto meccanismo, piastrinico o vascolare.
Che cosa sono le petecchie
Le petecchie sono lesioni emorragiche puntiformi, di diametro inferiore ai 2-3 millimetri, dovute alla fuoriuscita di globuli rossi dai capillari nel derma. Sono piane, non rilevate, rosse quando recenti e poi tendenti al bruno man mano che l’emoglobina si degrada. Compaiono tipicamente nelle zone declivi, come gambe e caviglie, dove la pressione idrostatica capillare è maggiore, e nei punti sottoposti a compressione, per esempio sotto il laccio dello sfigmomanometro o sotto elastici e cinture. Si possono osservare anche sulle mucose, in particolare sul palato e sulla mucosa orale, e sulle congiuntive.
La caratteristica chiave è che non scompaiono alla digitopressione né alla vitropressione, cioè premendo con un vetrino trasparente. Questo le distingue dagli eritemi e dalle teleangectasie, in cui il colore è dovuto a sangue ancora contenuto nei vasi dilatati e sparisce quando il vaso viene compresso.
Petecchie, porpora ed ecchimosi: la differenza
Le lesioni emorragiche cutanee si classificano soprattutto per dimensione. Le petecchie sono puntiformi, al di sotto dei 2-3 millimetri. La porpora comprende lesioni più grandi, all’incirca fra 3 millimetri e 1 centimetro, spesso nate dalla confluenza di più petecchie. Le ecchimosi sono chiazze più estese, oltre il centimetro, corrispondenti ai comuni lividi, che cambiano colore dal rosso-violaceo al verde e al giallo nel corso dei giorni. Gli ematomi, infine, sono raccolte di sangue nei tessuti profondi, che sollevano la cute e possono essere palpabili. Le soglie in millimetri variano leggermente fra i testi e vanno intese come orientative; ciò che conta è la logica della progressione dimensionale.
Un’altra distinzione fondamentale è quella fra porpora palpabile e porpora non palpabile. La porpora non palpabile, piana, è tipica dei difetti piastrinici o della fragilità vascolare semplice. La porpora palpabile, rilevata al tatto, indica un’infiammazione della parete vasale, cioè una vasculite dei piccoli vasi: l’esempio più noto è la porpora di Schönlein-Henoch, con porpora palpabile agli arti inferiori e ai glutei, artralgie, dolore addominale e interessamento renale.
Il meccanismo: sanguinamento piastrinico e sanguinamento coagulativo
L’emostasi primaria dipende dalle piastrine e dall’integrità della parete vasale: le piastrine aderiscono al subendotelio grazie al fattore di von Willebrand, si aggregano e formano il tappo piastrinico. L’emostasi secondaria dipende dalla cascata coagulativa, che stabilizza il tappo con la fibrina. Questa distinzione spiega perché i quadri clinici sono diversi.
I difetti dell’emostasi primaria, cioè piastrinici o vascolari, danno sanguinamenti superficiali e immediati: petecchie, porpora, epistassi, gengivorragie, menorragie, sanguinamento prolungato da piccole ferite. I difetti della coagulazione, come l’emofilia, danno invece sanguinamenti profondi e spesso ritardati: emartri, ematomi muscolari, emorragie dopo interventi o estrazioni dentarie. Di regola le petecchie non sono tipiche dei difetti coagulativi puri. Questa associazione, petecchie uguale difetto piastrinico o vascolare, è uno dei punti più interrogati.
Cause piastriniche delle petecchie
La causa più frequente è la piastrinopenia. Di solito le petecchie spontanee compaiono quando la conta piastrinica scende molto, mentre sopra soglie più alte il sanguinamento spontaneo è raro; i valori precisi riportati dai manuali vanno considerati orientativi e dipendono anche dalla funzionalità delle piastrine. La trombocitopenia immune è l’esempio tipico: piastrinopenia isolata, spesso nel bambino dopo un’infezione virale o nell’adulto in forma cronica, con petecchie e porpora ma senza splenomegalia e con il resto dell’emocromo normale.
Altre cause di piastrinopenia sono le leucemie acute, come la leucemia linfoblastica acuta del bambino, in cui le petecchie si accompagnano ad anemia, febbre, dolori ossei e adenopatie; l’aplasia midollare; le infiltrazioni midollari; la carenza di vitamina B12 e folati; l’ipersplenismo della cirrosi; le piastrinopenie da farmaci, inclusa quella da eparina, e le infezioni virali. Le microangiopatie trombotiche, come la porpora trombotica trombocitopenica, associano piastrinopenia, anemia emolitica con schistociti e danno d’organo. La coagulazione intravascolare disseminata consuma piastrine e fattori, e dà sia petecchie sia sanguinamenti diffusi.
Esistono poi i difetti di funzione piastrinica con conta normale: l’assunzione di aspirina e altri antiaggreganti, l’uremia, le piastrinopatie congenite come la trombastenia di Glanzmann e la sindrome di Bernard-Soulier, e la malattia di von Willebrand, che pur essendo un difetto di una proteina plasmatica si comporta clinicamente come un difetto dell’emostasi primaria.
Cause vascolari delle petecchie
Le petecchie possono comparire anche con piastrine normali, per danno o fragilità della parete dei vasi. Le vasculiti dei piccoli vasi danno porpora palpabile. Lo scorbuto, da carenza di vitamina C, dà petecchie perifollicolari, peli a cavatappi e gengive sanguinanti. La porpora senile e quella da corticosteroidi dipendono dall’assottigliamento del tessuto di sostegno. Gli sforzi violenti, come tosse, vomito o spinte durante il parto, possono provocare petecchie al volto e al collo per aumento della pressione venosa.
Un capitolo a parte è quello delle infezioni. La sepsi meningococcica si presenta con febbre e un’eruzione petecchiale o purpurica che si estende rapidamente, fino alla porpora fulminante; nel contesto di una meningite questo segno impone un trattamento antibiotico immediato. L’endocardite infettiva può dare petecchie congiuntivali e mucose, emorragie a scheggia sotto le unghie, noduli di Osler e lesioni di Janeway. Anche le rickettsiosi, le infezioni virali emorragiche e alcune infezioni virali comuni possono dare petecchie.
Approccio diagnostico alle petecchie
La prima domanda è se il paziente sia clinicamente stabile o settico: un bambino o un adulto febbrile con petecchie in rapida estensione va trattato come una possibile sepsi meningococcica senza attendere gli esami. Nel paziente stabile l’anamnesi indaga farmaci, infezioni recenti, sanguinamenti mucosi, storia familiare di emorragie, alimentazione, sintomi sistemici. L’esame obiettivo valuta sede ed estensione delle lesioni, se la porpora sia palpabile, la presenza di sanguinamenti mucosi, di splenomegalia, epatomegalia e linfoadenopatie.
Il primo esame è l’emocromo con conta piastrinica, sempre accompagnato dallo striscio di sangue periferico, che permette di escludere la pseudopiastrinopenia da aggregazione in EDTA, cercare schistociti, blasti o anomalie morfologiche delle piastrine. Seguono PT, aPTT e fibrinogeno, D-dimero se si sospetta una coagulazione intravascolare disseminata, funzionalità renale ed epatica, indici di emolisi. In base al quadro si aggiungono emocolture, esame delle urine, test per il fattore di von Willebrand, studi di funzione piastrinica, biopsia cutanea per le vasculiti o esame del midollo osseo quando si sospetta una malattia ematologica.
Segni d’allarme nelle petecchie
Sono segni d’allarme la febbre con petecchie in rapida estensione, l’alterazione dello stato di coscienza, l’ipotensione, i sanguinamenti mucosi importanti con le cosiddette bolle emorragiche in bocca, che indicano un rischio emorragico elevato, i sintomi neurologici, l’associazione con anemia e leucocitosi o leucopenia, la presenza di schistociti nello striscio, la splenomegalia con adenopatie. In questi casi l’indagine non può essere rimandata.
Come cadono le petecchie al concorso SSM
I quiz sulle petecchie seguono alcuni schemi ricorrenti. Un bambino con petecchie comparse dopo un’infezione virale, piastrine molto basse e il resto dell’emocromo normale porta alla trombocitopenia immune. Un bambino con petecchie, pallore, febbre e dolori ossei fa pensare alla leucemia acuta. Un adolescente con febbre alta, cefalea e petecchie agli arti porta alla sepsi meningococcica. Un bambino con porpora palpabile ai glutei, dolore addominale e ematuria porta alla porpora di Schönlein-Henoch, con piastrine normali. Un paziente con piastrinopenia, anemia emolitica, schistociti, febbre e sintomi neurologici porta alla porpora trombotica trombocitopenica.
Gli errori tipici sono ricorrenti. Il primo è associare le petecchie all’emofilia, che invece dà emartri ed ematomi profondi. Il secondo è confondere porpora palpabile e non palpabile, dimenticando che la prima indica vasculite. Il terzo è non richiedere lo striscio periferico. Il quarto è ritardare gli antibiotici in un paziente febbrile con eruzione petecchiale. Il quinto è pensare che la vitropressione distingua petecchie da porpora: le due lesioni non scompaiono entrambe, la differenza è solo dimensionale. Per esercitarsi su questi casi sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che spiegano il motivo di ogni risposta.
In sintesi
Le petecchie sono emorragie puntiformi della cute e delle mucose, inferiori ai 2-3 millimetri, che non scompaiono alla pressione. Si distinguono da porpora ed ecchimosi per dimensione e indicano un difetto dell’emostasi primaria, piastrinico o vascolare, non un difetto coagulativo puro. Le cause piastriniche comprendono trombocitopenia immune, leucemie, aplasie, microangiopatie e coagulazione intravascolare disseminata; quelle vascolari comprendono vasculiti, scorbuto e infezioni come la sepsi meningococcica. Emocromo con striscio e test coagulativi sono il primo passo; febbre con petecchie in estensione è un’urgenza.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.