Concorso SSM

Oliguria: prerenale, renale, postrenale e anuria

27 Settembre 2026 · Mario Lomele

L’oliguria è la riduzione della quantità di urina prodotta al di sotto del minimo necessario per eliminare i soluti prodotti ogni giorno dall’organismo. Non è una malattia, ma un segnale d’allarme: nella maggior parte dei casi indica che il rene sta ricevendo poco sangue, che il parenchima è danneggiato o che le vie escretrici sono ostruite. È un sintomo che il medico di reparto, di pronto soccorso e di terapia intensiva incontra ogni giorno e che i quiz del Concorso SSM amano declinare secondo la classica tripartizione prerenale, renale e postrenale. Vediamo definizioni, meccanismi, indici urinari e trappole.

Che cos’è l’oliguria: soglie e definizioni

Nell’adulto si parla di oliguria quando la diuresi è inferiore a 400 mL nelle 24 ore. Il valore non è casuale: un adulto produce ogni giorno circa 600 mOsm di soluti e, anche con la massima capacità di concentrazione del rene, servono circa 400-500 mL d’acqua per eliminarli. Sotto questa soglia i soluti, urea compresa, iniziano ad accumularsi. In ambito ospedaliero, e in particolare nella stadiazione del danno renale acuto, si usa un criterio orario: diuresi inferiore a 0,5 mL per chilogrammo all’ora per almeno sei ore consecutive.

L’anuria è la forma estrema, definita da una diuresi inferiore a 100 mL nelle 24 ore. Qualche testo distingue un’anuria completa, con assenza pressoché totale di urina, che ha un significato diagnostico particolare, come vedremo. Nel neonato e nel bambino le soglie si esprimono in mL per chilogrammo all’ora e sono più alte rispetto all’adulto.

È importante non confondere l’oliguria con la ritenzione urinaria. Nella ritenzione il rene produce urina, ma la vescica non riesce a svuotarsi: il paziente non urina, la vescica è distesa e palpabile, e il cateterismo fa uscire un volume abbondante. Nell’oliguria vera la vescica è vuota perché l’urina non viene prodotta, oppure non vi arriva.

Oliguria prerenale: il rene sano che risparmia acqua

La forma prerenale è la più frequente. Il rene è strutturalmente integro, ma riceve un flusso ematico insufficiente e mette in atto tutti i meccanismi di risparmio: attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, rilascio di ADH, aumento del riassorbimento tubulare di sodio e acqua. Il risultato è una piccola quantità di urina molto concentrata e povera di sodio.

Le cause sono tutte quelle che riducono il volume circolante efficace: disidratazione, vomito e diarrea, emorragie, ustioni estese, uso eccessivo di diuretici, fino allo shock ipovolemico. Vanno aggiunte le condizioni in cui il volume totale è normale o aumentato ma il riempimento arterioso è insufficiente, come lo scompenso cardiaco grave, la cirrosi con sindrome epatorenale e la sepsi con vasodilatazione. Un gruppo da ricordare è quello farmacologico: FANS, che bloccano la vasodilatazione afferente mediata dalle prostaglandine, e ACE-inibitori o sartani, che riducono la vasocostrizione efferente, soprattutto in presenza di stenosi bilaterale delle arterie renali o di ipovolemia.

Nella forma prerenale gli indici urinari riflettono il rene che risparmia: sodio urinario basso, di solito sotto 20 mEq/L; frazione di escrezione del sodio inferiore all’1%; osmolalità urinaria elevata, oltre 500 mOsm/kg; peso specifico alto; rapporto tra azotemia e creatinina plasmatica aumentato; sedimento povero, al massimo con cilindri ialini. Se il paziente ha assunto diuretici, il sodio urinario perde affidabilità e si preferisce la frazione di escrezione dell’urea, che nella forma prerenale è tipicamente inferiore al 35%.

Oliguria renale: quando il danno è nel parenchima

Nella forma renale, detta anche intrinseca, il danno riguarda direttamente il rene. La causa più frequente in ospedale è la necrosi tubulare acuta, ischemica o tossica, spesso esito di una forma prerenale prolungata. Fra le cause tossiche ricordiamo gli aminoglicosidi, i mezzi di contrasto iodati, il cisplatino e i pigmenti, come la mioglobina nella rabdomiolisi e l’emoglobina nell’emolisi massiva.

Altre cause renali sono le glomerulonefriti, in particolare quelle rapidamente progressive; le nefriti interstiziali acute, spesso da farmaci; le lesioni vascolari, come la microangiopatia trombotica, le vasculiti e gli ateroemboli di colesterolo. Il sedimento urinario è la chiave per orientarsi: cilindri granulosi pigmentati e cellule tubulari suggeriscono la necrosi tubulare; cilindri eritrocitari ed emazie dismorfiche indicano una glomerulonefrite; leucociti, cilindri leucocitari ed eventualmente eosinofili fanno pensare alla nefrite interstiziale.

Gli indici urinari, in questo caso, riflettono un tubulo che non funziona: sodio urinario elevato, spesso oltre 40 mEq/L; frazione di escrezione del sodio superiore al 2%; osmolalità urinaria vicina a quella plasmatica, intorno a 300-350 mOsm/kg, perché il rene ha perso la capacità di concentrare. Esistono eccezioni ben note, come la necrosi tubulare da mezzo di contrasto o da pigmenti e le glomerulonefriti nelle fasi iniziali, in cui la frazione di escrezione del sodio può restare bassa.

Oliguria postrenale: l’ostacolo al deflusso

La forma postrenale deriva da un’ostruzione delle vie urinarie. Perché la diuresi si riduca in modo significativo l’ostruzione deve essere bilaterale, oppure interessare l’uretra o il collo vescicale, oppure colpire l’unico rene funzionante. Le cause più comuni sono l’ipertrofia prostatica e il carcinoma prostatico nell’uomo, le neoplasie pelviche, la calcolosi bilaterale o su rene unico, la fibrosi retroperitoneale e il catetere vescicale ostruito, un banale errore che va sempre escluso per primo.

L’esame decisivo è l’ecografia, che documenta la dilatazione delle cavità escretrici; il quadro è approfondito nella scheda sull’idronefrosi. Va ricordato che nelle ostruzioni molto precoci, o in caso di fibrosi retroperitoneale che avvolge gli ureteri, la dilatazione può mancare o essere modesta. Il trattamento consiste nel ripristinare il deflusso con catetere vescicale, stent ureterali o nefrostomia; dopo la disostruzione bisogna prevedere la possibile poliuria post-ostruttiva.

Anuria: un sintomo con un elenco breve

L’anuria completa ha un significato particolare, perché le cause capaci di azzerare la diuresi sono poche. Una necrosi tubulare acuta, anche grave, di solito lascia una diuresi residua. Davanti a un’anuria totale bisogna pensare innanzitutto a un’ostruzione completa bilaterale o su rene unico, compreso il catetere ostruito, poi a un’occlusione vascolare bilaterale, come la trombosi o l’embolia delle arterie renali o la dissecazione aortica che coinvolge entrambe le origini, alla necrosi corticale bilaterale, tipica delle complicanze ostetriche gravi e dello shock profondo, e alle glomerulonefriti rapidamente progressive più aggressive.

Come si imposta la valutazione

La valutazione di un paziente oligurico segue una sequenza pratica. Prima si esclude l’ostruzione più banale: vescica distesa, catetere occluso. Poi si valuta lo stato volemico con pressione arteriosa, frequenza cardiaca, turgore giugulare, mucose, bilancio idrico e, quando disponibili, parametri emodinamici. Si revisionano i farmaci nefrotossici o che interferiscono con l’emodinamica renale. Si richiedono creatinina, azotemia, elettroliti con particolare attenzione al potassio, emogasanalisi, esame urine con sedimento e indici urinari prelevati prima di somministrare diuretici. Infine si esegue un’ecografia renale e vescicale. Per un inquadramento completo del danno renale acuto è utile la scheda sull’insufficienza renale acuta.

Le complicanze che rendono l’oliguria urgente sono l’iperkaliemia, l’acidosi metabolica, il sovraccarico di volume con edema polmonare e la sindrome uremica. La loro presenza, se refrattaria alla terapia medica, costituisce indicazione alla dialisi.

Come cade l’oliguria al concorso

I quiz sull’oliguria sono quasi sempre esercizi di classificazione. Viene fornito un caso con alcuni indici urinari e si chiede se il danno sia prerenale, renale o postrenale; oppure viene descritto un paziente anurico e si chiede quale causa sia più probabile. Un altro schema frequente è il paziente anziano che assume FANS e ACE-inibitori, va incontro a gastroenterite e diventa oligurico. Anche la definizione numerica viene chiesta direttamente, con distrattori costruiti mescolando le soglie di oliguria e anuria. Per allenarsi sui casi con gli indici urinari conviene svolgere simulazioni commentate, come quelle della Piattaforma Accademia.

Errori tipici ai quiz

L’errore più classico è invertire gli indici, attribuendo alla forma prerenale una frazione di escrezione del sodio alta. Il secondo è interpretare il sodio urinario in un paziente che ha appena ricevuto furosemide. Il terzo è confondere oliguria e ritenzione, dimenticando di valutare la vescica. Il quarto è pensare alla necrosi tubulare davanti a un’anuria completa, quando l’elenco corretto comprende ostruzione, occlusione vascolare bilaterale e necrosi corticale. Il quinto è scambiare le soglie: meno di 400 mL al giorno per l’oliguria, meno di 100 mL per l’anuria.

In sintesi

L’oliguria è una diuresi inferiore a 400 mL nelle 24 ore, o inferiore a 0,5 mL/kg/h per almeno sei ore; l’anuria è una diuresi sotto i 100 mL nelle 24 ore. Le cause si dividono in prerenali, con rene integro che trattiene sodio e acqua, renali, con danno tubulare, glomerulare, interstiziale o vascolare, e postrenali, da ostruzione. Sodio urinario, frazione di escrezione del sodio, osmolalità, sedimento ed ecografia permettono di classificarla. L’anuria completa restringe il campo a ostruzione, occlusione vascolare, necrosi corticale e forme glomerulari aggressive.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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