Concorso SSM

Midriasi: cause farmacologiche, neurologiche e tossiche

27 Settembre 2026 · Mario Lomele

La midriasi è la dilatazione della pupilla oltre il suo diametro abituale per le condizioni di luce in cui ci si trova. Può essere un fenomeno fisiologico, come accade al buio o durante un’intensa emozione, oppure il segno di un farmaco, di un’intossicazione o di una lesione neurologica. In medicina d’urgenza e in neurologia la midriasi, soprattutto se unilaterale e poco reattiva, è uno dei segni che più rapidamente cambiano la gestione del paziente: per questo, nei quesiti del Concorso SSM, compare spesso come dettaglio decisivo di un caso clinico.

Che cos’è la midriasi

Il diametro pupillare dipende dall’equilibrio fra lo sfintere dell’iride, innervato dal parasimpatico attraverso il nervo oculomotore e il ganglio ciliare, e il muscolo dilatatore, innervato dal simpatico. La pupilla si dilata quando prevale il simpatico o quando il parasimpatico viene meno. Da questa semplice fisiologia derivano i due grandi meccanismi della midriasi: la stimolazione adrenergica, con farmaci o sostanze simpaticomimetiche e con l’attivazione dello stress, e il blocco colinergico, con gli antimuscarinici o con la lesione delle fibre parasimpatiche.

La midriasi può essere bilaterale o unilaterale, reattiva o areattiva alla luce. Una midriasi bilaterale con pupille ancora reattive è spesso di origine sistemica, tossica o emotiva. Una midriasi unilaterale areattiva è un segno localizzatore, che fa pensare al terzo nervo cranico o a una causa oculare o farmacologica locale. Una midriasi bilaterale fissa in un paziente in coma è un segno di estrema gravità, che richiede di escludere cause tossiche, ipotermia e grave ipossia prima di trarre conclusioni.

Il meccanismo: simpatico, parasimpatico e sfintere

Ragionare per meccanismi aiuta a non perdersi fra le cause. Nella midriasi da stimolazione simpatica la pupilla è dilatata ma reagisce ancora alla luce, perché lo sfintere funziona; l’esempio tipico è la midriasi da cocaina, amfetamine, adrenalina o fenilefrina. Nella midriasi da blocco parasimpatico farmacologico, con atropina, tropicamide, scopolamina, lo sfintere è paralizzato e la pupilla è grande e fissa, non si restringe alla luce né con l’accomodazione. Nella midriasi da lesione del parasimpatico il danno è sul nervo oculomotore o sul ganglio ciliare: la pupilla è grande e poco reattiva, e se il danno è sul nervo si associano ptosi e deficit dei muscoli estrinseci.

Esiste infine la midriasi da danno dello sfintere, per trauma oculare, esiti chirurgici o ischemia dell’iride, come nel glaucoma acuto ad angolo chiuso. Un semplice strumento distingue questi meccanismi: la pilocarpina a bassa concentrazione restringe la pupilla con denervazione parasimpatica postgangliare (ipersensibile), la pilocarpina all’1 per cento restringe le pupille con lesione nervosa ma non quelle bloccate da un antimuscarinico, e non agisce su uno sfintere danneggiato.

Le cause della midriasi

Cause farmacologiche

I colliri midriatici usati per l’esame del fondo oculare (tropicamide, fenilefrina, ciclopentolato, atropina) sono la causa più banale e frequente. Altri farmaci possono dilatare le pupille per via sistemica: anticolinergici come l’atropina e la scopolamina, antistaminici di prima generazione, antidepressivi triciclici, alcuni antipsicotici, antiparkinsoniani anticolinergici, simpaticomimetici e decongestionanti. Una midriasi unilaterale improvvisa in un paziente altrimenti sano può essere dovuta al contatto accidentale con un cerotto di scopolamina, con uno spray anticolinergico durante un’aerosolterapia, o con piante contenenti alcaloidi atropinici.

Cause neurologiche

La paralisi del nervo oculomotore è la causa neurologica classica. Le fibre pupillomotrici decorrono alla periferia del nervo e sono le prime a soffrire in caso di compressione: una midriasi con ptosi e occhio deviato in basso e in fuori orienta verso l’aneurisma dell’arteria comunicante posteriore, che può preludere a un’emorragia subaracnoidea. In un paziente con coscienza alterata, la midriasi unilaterale è il segno dell’erniazione dell’uncus temporale, per ematoma, edema o tumore sopratentoriale; nel contesto di un trauma cranico suggerisce un ematoma che richiede decompressione urgente. La pupilla tonica di Adie è un’altra causa di midriasi unilaterale, benigna, con risposta lenta alla luce e migliore all’accomodazione. Le lesioni del mesencefalo possono dare pupille medie e fisse.

Cause tossiche

La midriasi bilaterale fa parte di diverse sindromi tossiche. Nella sindrome anticolinergica si associa a pelle calda, secca e arrossata, ipertermia, tachicardia, ritenzione urinaria, ileo, agitazione e delirium: è tipica dell’intossicazione da atropina, antistaminici, triciclici e piante come lo stramonio. Nella sindrome simpaticomimetica, da cocaina, amfetamine o ecstasy, la midriasi si accompagna a tachicardia, ipertensione, ipertermia, agitazione, ma la cute è sudata, a differenza dell’intossicazione anticolinergica. La sindrome serotoninergica associa midriasi, clonie inducibili, iperreflessia, ipertermia e agitazione. Anche la sindrome da astinenza da oppioidi è caratterizzata da midriasi, all’opposto della miosi tipica dell’intossicazione.

Cause oculari e fisiologiche

Il glaucoma acuto ad angolo chiuso si presenta con pupilla medio-dilatata e poco reattiva, dolore oculare intenso, occhio rosso, visione annebbiata con aloni, nausea e vomito. I traumi oculari possono lacerare lo sfintere. Fra le cause fisiologiche rientrano la penombra, il dolore, la paura, l’attivazione simpatica da stress, e il fatto che le pupille dei giovani sono in media più ampie di quelle degli anziani.

Come si valuta la midriasi

Davanti a una midriasi si procede con ordine. Primo, si confronta il diametro delle due pupille in luce e in penombra: se l’anisocoria aumenta alla luce, la pupilla patologica è quella dilatata. Secondo, si studiano il riflesso fotomotore diretto e consensuale e la risposta all’accomodazione per vicino, ricordando che il riflesso pupillare esplora sia la via afferente sia quella efferente. Terzo, si valutano la motilità oculare e la posizione delle palpebre, per cercare i segni di una paralisi del III nervo. Quarto, si inquadra il paziente nel suo insieme: stato di coscienza, parametri vitali, temperatura, cute, peristalsi, diuresi, eventuale assunzione di farmaci o sostanze.

Gli esami successivi dipendono dal sospetto. Nel paziente con coscienza alterata, la Glasgow Coma Scale e la TC encefalo sono prioritarie; nella midriasi con ptosi e oftalmoplegia in paziente vigile si ricorre all’angio-TC o all’angio-RM per cercare un aneurisma; nel sospetto di intossicazione si eseguono ECG, emogasanalisi, dosaggi tossicologici mirati; nel sospetto di glaucoma acuto è urgente la misurazione della pressione oculare. I test farmacologici con pilocarpina aiutano nei casi di midriasi isolata con paziente sveglio e senza altri segni.

Diagnosi differenziale

Segni d’allarme

La midriasi è un campanello d’allarme quando si associa ad alterazione dello stato di coscienza, cefalea improvvisa e intensa, ptosi e diplopia, trauma cranico, dolore oculare con occhio rosso, o a segni di intossicazione sistemica come ipertermia, aritmie e convulsioni. Una midriasi unilaterale di nuova comparsa in un paziente in coma o sedato va trattata come un’erniazione cerebrale finché non si dimostra il contrario, perché ogni minuto di ritardo peggiora la prognosi. Una midriasi bilaterale fissa non va interpretata come segno di morte cerebrale senza aver escluso farmaci, tossici, ipotermia e altre cause reversibili.

Come cade la midriasi al concorso SSM

La midriasi nei quiz si presenta in tre scenari principali. Il primo è quello neurologico: paziente con trauma cranico, intervallo lucido e poi midriasi omolaterale, con domanda sulla diagnosi (ematoma epidurale con erniazione) o sulla condotta. Il secondo è quello tossicologico: giovane agitato con midriasi, febbre, cute secca e globo vescicale, da riconoscere come sindrome anticolinergica; oppure con cute sudata e ipertensione, da classificare come simpaticomimetica. Il terzo è quello del III nervo: ptosi, midriasi e cefalea improvvisa, con risposta aneurisma della comunicante posteriore. Gli errori tipici sono confondere la sindrome anticolinergica con quella simpaticomimetica (la sudorazione è la chiave), attribuire la midriasi all’intossicazione da oppioidi invece che all’astinenza, e dimenticare che nella paralisi microvascolare del III nervo la pupilla è di solito risparmiata. Per trasformare queste regole in automatismi è utile esercitarsi con casi completi: la Piattaforma Accademia propone simulazioni commentate che spiegano il perché di ogni opzione.

In sintesi

La midriasi è la dilatazione della pupilla e nasce dalla prevalenza del simpatico o dal deficit del parasimpatico. Le cause farmacologiche sono le più frequenti, soprattutto colliri e anticolinergici; le cause neurologiche più importanti sono la compressione del III nervo e l’erniazione uncale; le cause tossiche comprendono le sindromi anticolinergica, simpaticomimetica e serotoninergica e l’astinenza da oppioidi. Il riflesso alla luce, la motilità oculare, le palpebre e il quadro sistemico permettono di orientarsi. Midriasi unilaterale con coscienza alterata, con cefalea improvvisa o con occhio rosso e dolente è sempre un’urgenza.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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