Concorso SSM

Anisocoria: cause, valutazione e quiz del concorso SSM

27 Settembre 2026 · Mario Lomele

L’anisocoria è la differenza di diametro fra le due pupille. È un reperto frequente, spesso innocuo, ma in alcune situazioni rappresenta il primo segno di una condizione grave come la compressione del terzo nervo cranico o la dissecazione della carotide. Il compito del medico è capire, con pochi passaggi logici, quale delle due pupille è quella anormale e perché. È esattamente il ragionamento che i quesiti del Concorso SSM chiedono di ricostruire, spesso partendo da un solo dettaglio: in quale condizione di luce la differenza aumenta.

Che cos’è l’anisocoria

Il diametro della pupilla è il risultato di un equilibrio fra due muscoli dell’iride. Lo sfintere pupillare, a disposizione circolare, restringe la pupilla ed è innervato dal parasimpatico, con fibre che originano dal nucleo di Edinger-Westphal, viaggiano nel nervo oculomotore, fanno sinapsi nel ganglio ciliare e raggiungono l’occhio con i nervi ciliari brevi. Il dilatatore della pupilla, a disposizione radiale, allarga la pupilla ed è innervato dal simpatico, attraverso una catena di tre neuroni che parte dall’ipotalamo, scende fino al midollo cervico-toracico, risale lungo la catena simpatica cervicale e segue la carotide interna fino all’orbita.

Si parla di anisocoria quando una pupilla è più grande dell’altra. Una piccola differenza, dell’ordine di pochi decimi di millimetro fino a circa un millimetro, è comune nella popolazione sana. Il problema clinico nasce quando la differenza è più ampia, quando compare all’improvviso, o quando si associa ad altri segni come ptosi, diplopia, dolore o alterazione della coscienza.

Il meccanismo: quale pupilla è malata

La domanda chiave è semplice: la pupilla anomala è quella piccola, che non si dilata, oppure quella grande, che non si restringe? Per rispondere si osservano le pupille in due condizioni di luce. Al buio entrambe dovrebbero dilatarsi grazie al simpatico; se una resta piccola, il difetto è simpatico e la pupilla malata è quella miotica. Alla luce intensa entrambe dovrebbero restringersi grazie al parasimpatico; se una resta grande, il difetto è parasimpatico e la pupilla malata è quella midriatica.

Ne deriva una regola pratica: se l’anisocoria aumenta al buio, la pupilla patologica è la più piccola (sospetto di sindrome di Horner); se l’anisocoria aumenta alla luce, la pupilla patologica è la più grande (sospetto di paralisi del III nervo, pupilla tonica di Adie o blocco farmacologico). Se la differenza resta uguale in entrambe le condizioni, l’ipotesi più probabile è l’anisocoria fisiologica. Questa semplice osservazione orienta gran parte dell’iter diagnostico e va integrata con lo studio del riflesso pupillare alla luce e alla visione da vicino.

Le cause principali dell’anisocoria

Anisocoria fisiologica

È la forma più comune. La differenza è modesta, resta costante alla luce e al buio, entrambe le pupille reagiscono normalmente e non ci sono altri segni neurologici. Può variare nel tempo e persino invertirsi. Non richiede indagini; le vecchie fotografie del paziente sono spesso sufficienti a documentare che il reperto è antico.

Sindrome di Horner

La lesione della via simpatica produce miosi, ptosi lieve e, a seconda della sede, anidrosi omolaterale. La pupilla miotica si dilata poco e lentamente al buio, con il caratteristico ritardo di dilatazione. Le cause dipendono dal livello: lesioni del tronco encefalico come l’infarto laterale del bulbo, lesioni del midollo cervicale, tumori dell’apice polmonare, masse cervicali, traumi, interventi chirurgici sul collo e dissecazione della carotide interna. La conferma farmacologica si ottiene con collirio di apraclonidina, che dilata la pupilla colpita per ipersensibilità da denervazione e inverte l’anisocoria, oppure con la cocaina in collirio, che dilata la pupilla sana ma non quella con via simpatica interrotta.

Paralisi del III nervo cranico

Quando le fibre parasimpatiche che decorrono alla periferia del nervo oculomotore sono compresse, la pupilla si dilata e reagisce poco o nulla alla luce. Si associano quasi sempre ptosi e deficit dei muscoli estrinseci, con l’occhio deviato in basso e in fuori. Le cause compressive più importanti sono l’aneurisma dell’arteria comunicante posteriore e l’erniazione dell’uncus del lobo temporale in presenza di una massa sopratentoriale, per esempio un ematoma dopo un trauma cranico. Una midriasi isolata, senza alcun deficit della motilità oculare e della palpebra, in un paziente vigile raramente è dovuta a una paralisi del III nervo.

Pupilla tonica di Adie

È dovuta a un danno del ganglio ciliare o dei nervi ciliari brevi, spesso di origine sconosciuta, più frequente nelle donne giovani. La pupilla è più grande, reagisce poco alla luce ma si restringe in modo lento e prolungato durante l’accomodazione per vicino (dissociazione luce-vicino), e si ridilata lentamente. Alla lampada a fessura si osservano contrazioni segmentali dell’iride. La reinnervazione aberrante e l’ipersensibilità da denervazione spiegano la risposta a una pilocarpina molto diluita, che restringe la pupilla di Adie ma non quella sana. Quando si associa all’abolizione dei riflessi osteotendinei si parla di sindrome di Holmes-Adie.

Cause farmacologiche e locali

Colliri midriatici, cerotti di scopolamina, spray a base di anticolinergici e il contatto accidentale con piante che contengono alcaloidi atropinici possono dilatare una sola pupilla. In questo caso la pupilla è molto grande, non reagisce alla luce né all’accomodazione e non si restringe con la pilocarpina all’1 per cento, che invece restringe la midriasi da lesione nervosa. Anche il glaucoma ad angolo chiuso acuto può presentarsi con una pupilla medio-dilatata e poco reattiva, associata a dolore oculare intenso, occhio rosso e calo visivo. Traumi dell’iride, esiti chirurgici e sinechie completano il capitolo delle cause locali.

Come si valuta l’anisocoria

La valutazione dell’anisocoria richiede metodo. Prima si misurano le pupille in luce ambientale, poi in luce intensa e poi in penombra, confrontando la differenza nelle tre condizioni. Si studia il riflesso fotomotore diretto e consensuale, la risposta all’accomodazione, la presenza di un difetto pupillare afferente (che però, da solo, non causa anisocoria perché le vie efferenti restano integre). Si osservano la posizione delle palpebre, la motilità oculare, la presenza di diplopia, l’eventuale anidrosi del volto.

L’anamnesi deve indagare l’uso di colliri, cerotti, inalatori o il contatto con sostanze vegetali, il dolore oculare o cervicale, la cefalea, i traumi e i sintomi neurologici associati. Il ricorso alle prove farmacologiche e all’imaging dipende dal quadro: la sindrome di Horner acuta e dolorosa richiede uno studio vascolare dei vasi del collo; la paralisi del III nervo con pupilla coinvolta richiede angio-TC o angio-RM; un paziente con alterazione della coscienza e midriasi unilaterale richiede una TC encefalo immediata. Il tutto si inserisce in un esame neurologico completo.

Diagnosi differenziale ragionata

Oltre alla tabella, conviene ricordare alcuni dettagli che fanno la differenza. Una pupilla grande con motilità oculare normale e palpebra normale, in un paziente sveglio e senza dolore, suggerisce l’Adie o una causa farmacologica, non un aneurisma. Una pupilla piccola con ptosi lieve dopo un trauma del collo o dopo un intervento sul torace suggerisce una Horner iatrogena o traumatica. Le pupille di Argyll Robertson, piccole, irregolari e con dissociazione luce-vicino, sono in genere bilaterali e storicamente associate alla neurosifilide: si tratta di un quadro diverso dalla semplice anisocoria, anche se le due pupille possono avere dimensioni leggermente differenti.

Segni d’allarme

L’anisocoria diventa un’urgenza in alcune situazioni ben definite. La midriasi unilaterale in un paziente con coscienza ridotta, dopo trauma o con sospetta emorragia, è il segno dell’erniazione transtentoriale: il punteggio della Glasgow Coma Scale e la reattività pupillare vanno annotati e rivalutati frequentemente. La midriasi con ptosi e cefalea improvvisa deve far pensare all’aneurisma. La miosi con ptosi e dolore cervicale o cefalea orienta verso la dissecazione carotidea, che espone al rischio di ictus. Infine, l’anisocoria con occhio rosso, dolore e calo visivo richiede una valutazione oculistica urgente per escludere il glaucoma acuto o un’uveite.

Come cade l’anisocoria al concorso SSM

Nei quesiti sull’anisocoria compaiono tre schemi ricorrenti. Il primo descrive un paziente con pupilla piccola che non si dilata al buio e ptosi lieve, e chiede la sede della lesione o l’esame da prescrivere: la risposta passa per la sindrome di Horner. Il secondo descrive una donna giovane con pupilla grande che si restringe lentamente alla visione da vicino e riflessi ridotti: è la pupilla di Adie. Il terzo è il paziente traumatizzato con midriasi unilaterale e GCS in calo: l’erniazione uncale. Gli errori tipici sono invertire la regola luce-buio, attribuire la midriasi farmacologica a una lesione nervosa ignorando il test con pilocarpina, pensare che un difetto pupillare afferente produca anisocoria e dimenticare che la cocaina in collirio dilata la pupilla sana, non quella con Horner. Per consolidare questi riflessi vale la pena esercitarsi su casi completi: sulla Piattaforma Accademia ci sono simulazioni commentate che smontano ogni opzione di risposta.

In sintesi

L’anisocoria è la differenza di diametro fra le pupille. Il primo passo è stabilire quale pupilla è anormale osservando la differenza alla luce e al buio: se aumenta al buio la colpevole è la pupilla piccola e si pensa alla Horner, se aumenta alla luce la colpevole è la pupilla grande e si pensa al III nervo, all’Adie o a un farmaco. L’anisocoria fisiologica è costante, lieve e isolata. Midriasi con alterazione della coscienza, midriasi con ptosi e cefalea, Horner doloroso e occhio rosso con dolore sono i segni d’allarme che impongono accertamenti immediati.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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