Spalla congelata: capsulite adesiva, fasi e terapia
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
La spalla congelata, chiamata anche capsulite adesiva o, con un termine ormai storico, periartrite scapolo-omerale, è una condizione in cui la spalla diventa progressivamente dolorosa e rigida fino a perdere buona parte del movimento, sia attivo sia passivo. Al Concorso SSM è un argomento classico di ortopedia e di reumatologia, perché si presta a casi clinici in cui la chiave è riconoscere la limitazione passiva del movimento e il legame con il diabete. Vediamo l’argomento dall’inizio, con attenzione ai punti che i quiz sfruttano di più.
Che cos’è la spalla congelata
Con il termine spalla congelata si indica una fibrosi infiammatoria della capsula articolare gleno-omerale. La capsula, normalmente lassa e ridondante soprattutto nel recesso ascellare inferiore, si ispessisce, si retrae e aderisce alla testa omerale, riducendo il volume articolare. Il risultato è una restrizione globale del movimento, più marcata in rotazione esterna, seguita da abduzione e rotazione interna.
Si distinguono una forma primaria o idiopatica, che insorge senza una causa evidente, e una forma secondaria, che compare dopo un trauma, un intervento chirurgico, un periodo di immobilizzazione o nel contesto di altre malattie. In entrambe il reperto istologico è simile: proliferazione di fibroblasti e miofibroblasti, deposito di collagene e infiammazione cronica della sinovia, con un meccanismo che ricorda quello del morbo di Dupuytren, con cui la capsulite adesiva condivide alcuni fattori di rischio.
Eziopatogenesi e fattori di rischio
La spalla congelata colpisce tipicamente adulti fra i quaranta e i sessant’anni, con una prevalenza maggiore nel sesso femminile. Raramente si presenta prima dei quarant’anni, e questa è già un’informazione utile per interpretare un caso clinico: un giovane con spalla rigida fa pensare più facilmente a un esito traumatico o a un’altra patologia.
Il fattore di rischio più importante, e più chiesto, è il diabete mellito. Nei pazienti diabetici la capsulite è molto più frequente che nella popolazione generale, tende a essere bilaterale, più grave, più lunga e meno responsiva alla terapia. Il meccanismo proposto è la glicazione non enzimatica del collagene, che lo rende più rigido e favorisce la fibrosi. Per approfondire il contesto metabolico è utile la scheda sul diabete mellito tipo 2. Altri fattori associati sono le tireopatie, sia l’ipotiroidismo sia l’ipertiroidismo, la dislipidemia, la malattia di Dupuytren, il morbo di Parkinson, l’ictus con emiplegia, la cardiopatia ischemica, la chirurgia toracica o mammaria e ogni immobilizzazione prolungata dell’arto superiore.
Le fasi della capsulite adesiva
La storia naturale viene classicamente descritta in tre fasi, che è bene conoscere perché orientano la terapia e compaiono spesso nelle domande.
La prima è la fase dolorosa o di “congelamento” (freezing). Il dolore è l’elemento dominante: diffuso alla spalla, spesso irradiato alla regione deltoidea, peggiore di notte e al decubito sul lato colpito. La rigidità inizia a comparire progressivamente. Questa fase dura in genere da alcune settimane a molti mesi.
La seconda è la fase di rigidità o “congelata” (frozen). Il dolore tende a ridursi, ma la limitazione del movimento raggiunge il massimo. Il paziente fatica a pettinarsi, ad allacciare il reggiseno, a infilare una giacca o a raggiungere la tasca posteriore. Anche questa fase può durare molti mesi.
La terza è la fase di risoluzione o “scongelamento” (thawing), in cui il movimento viene lentamente recuperato. La malattia è considerata autolimitante, ma il decorso complessivo si misura in mesi o anni e una parte dei pazienti conserva una lieve limitazione residua, spesso poco invalidante nella vita quotidiana.
Clinica ed esame obiettivo della spalla congelata
Il dato fondamentale dell’esame obiettivo è la riduzione sia del movimento attivo sia del movimento passivo, in più piani, con una perdita particolarmente marcata della rotazione esterna. Questo è il reperto che distingue la capsulite dalle lesioni della cuffia dei rotatori, nelle quali il movimento passivo è in genere conservato mentre quello attivo è limitato dal dolore o dalla debolezza. Quando l’esaminatore porta passivamente il braccio in rotazione esterna con il gomito flesso a novanta gradi e addotto al tronco, trova un arresto rigido, che non si supera nemmeno con la collaborazione del paziente.
Durante l’abduzione si osserva spesso un compenso scapolo-toracico: la scapola ruota precocemente e la spalla si “alza” invece di abdurre. La forza muscolare, valutata nei limiti del movimento disponibile, è di norma conservata, mentre nelle fasi avanzate può comparire un’ipotrofia da disuso del deltoide e dei sovraspinati. Le manovre per l’impingement e per la cuffia risultano spesso positive per il dolore, ma poco interpretabili a causa della rigidità: un motivo in più per non fidarsi di un singolo test. Una panoramica delle manovre di spalla è nella pagina sulle manovre semeiologiche in ortopedia.
Imaging e diagnosi
La diagnosi di capsulite adesiva è essenzialmente clinica. Gli esami servono soprattutto a escludere altre cause di spalla rigida e dolorosa. La radiografia della spalla è normale nella capsulite, ed è proprio questo il suo valore: esclude l’artrosi gleno-omerale, la lussazione posteriore misconosciuta, le fratture, le calcificazioni tendinee e le lesioni ossee. Un radiogramma normale in un paziente con perdita della rotazione esterna passiva è il quadro tipico.
L’ecografia può evidenziare ispessimento del legamento coraco-omerale e dell’intervallo dei rotatori, e aiuta a escludere rotture di cuffia. La risonanza magnetica, eventualmente con mezzo di contrasto intra-articolare, può mostrare ispessimento capsulare, obliterazione del triangolo di grasso sottocoracoideo e riduzione del volume articolare, ma non è indispensabile nei casi tipici. Gli esami ematici servono a ricercare diabete e tireopatie non noti, che vanno sempre sospettati in un paziente con capsulite.
Diagnosi differenziale
Le condizioni da escludere sono numerose. La sindrome della cuffia dei rotatori dà dolore e limitazione attiva, ma il passivo è conservato. L’artrosi gleno-omerale limita il movimento passivo, ma si riconosce alla radiografia per la riduzione della rima articolare e gli osteofiti. La lussazione posteriore di spalla, spesso non riconosciuta dopo crisi epilettiche o folgorazione, blocca la rotazione esterna e deve essere esclusa con proiezioni radiografiche adeguate. Vanno inoltre considerate la tendinopatia calcifica acuta, l’artrite settica, le artriti infiammatorie, la polimialgia reumatica quando il dolore è bilaterale e associato a rigidità dei cingoli, il dolore riferito da patologie cervicali, toraciche o addominali e le neoplasie, compreso il tumore dell’apice polmonare.
Terapia della spalla congelata
La terapia è inizialmente conservativa e va adattata alla fase. Nella fase dolorosa l’obiettivo è controllare il dolore: analgesici e FANS per cicli brevi, e infiltrazioni intra-articolari di corticosteroide, che nelle fasi iniziali hanno dimostrato di ridurre il dolore e facilitare la ripresa del movimento. I corticosteroidi orali per brevi periodi sono un’alternativa, con cautela nei diabetici per l’effetto sulla glicemia. In questa fase la fisioterapia deve essere dolce, con esercizi entro il limite del dolore: uno stretching aggressivo in fase infiammatoria può peggiorare il quadro.
Nella fase di rigidità diventa centrale la fisioterapia con esercizi di stretching capsulare progressivo, mobilizzazioni e programma domiciliare quotidiano. L’idrodilatazione, cioè la distensione della capsula con l’iniezione di un volume di soluzione salina, corticosteroide e anestetico, è un’opzione nelle forme persistenti.
Quando la rigidità persiste nonostante un trattamento conservativo adeguato e prolungato, si possono considerare la mobilizzazione in anestesia, che comporta un rischio di fratture dell’omero e lesioni della cuffia soprattutto nei pazienti osteoporotici, e il release capsulare artroscopico, che consente di sezionare in modo controllato le strutture retratte. Nei diabetici la risposta ai trattamenti è in genere più lenta e le recidive più frequenti.
Come cade la spalla congelata al concorso
Lo scenario tipico è quello di una donna di cinquantacinque anni, diabetica, con dolore alla spalla da alcuni mesi, peggiore di notte, e difficoltà a pettinarsi. All’esame obiettivo il movimento attivo e passivo è ridotto in tutte le direzioni, soprattutto in rotazione esterna, e la radiografia è normale. La diagnosi è la spalla congelata, e la domanda può chiedere la diagnosi, il fattore di rischio principale, l’esame da eseguire o la terapia iniziale.
Gli errori tipici sono ricorrenti. Il primo è scegliere la rottura della cuffia dei rotatori quando è indicata una limitazione del movimento passivo: nella cuffia il passivo è conservato. Il secondo è pensare che la radiografia debba mostrare alterazioni; nella capsulite è normale. Il terzo è indicare la chirurgia come prima scelta, mentre il trattamento iniziale è sempre conservativo. Il quarto è dimenticare di ricercare diabete e tireopatie. Il quinto è non considerare la lussazione posteriore misconosciuta in un paziente con rotazione esterna bloccata dopo una crisi convulsiva.
Per allenarsi a riconoscere questi dettagli servono domande svolte con spiegazione: le prove del concorso SSM degli anni precedenti sono la base, mentre sulla Piattaforma Accademia ci sono simulazioni commentate che ricostruiscono il ragionamento clinico su casi come questo.
In sintesi
La spalla congelata è una fibrosi retrattile della capsula gleno-omerale che colpisce soprattutto adulti fra quaranta e sessant’anni, con il diabete come principale fattore di rischio. Evolve in tre fasi, dolorosa, rigida e di risoluzione, con un decorso lungo ma tendenzialmente autolimitante. Il segno distintivo è la perdita del movimento attivo e passivo, prima di tutto in rotazione esterna, con radiografia normale. La terapia è conservativa, con controllo del dolore, infiltrazioni di corticosteroide nella fase iniziale e fisioterapia progressiva; mobilizzazione in anestesia e release artroscopico restano per i casi resistenti.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.