Sartani: farmacologia per il Concorso SSM
24 Settembre 2026 · Mario Lomele
I sartani, o antagonisti del recettore AT1 dell’angiotensina II, sono una colonna della terapia cardiovascolare e renale e un argomento fisso nei quiz del Concorso SSM. Le domande li mettono quasi sempre a confronto con gli ACE-inibitori: stesso asse, stessi benefici principali, ma differenze precise su tosse, angioedema e bradichinina. In questa scheda vediamo meccanismo, indicazioni, effetti avversi, controindicazioni e interazioni, con un’attenzione particolare agli errori che si ripetono davanti alle risposte multiple.
Che cosa sono i sartani
La classe comprende molecole come losartan, valsartan, irbesartan, candesartan, telmisartan, olmesartan ed eprosartan, tutte riconoscibili dal suffisso comune. Si tratta di antagonisti selettivi del recettore di tipo 1 dell’angiotensina II, chiamato AT1. È attraverso questo recettore che l’angiotensina II esercita gran parte dei suoi effetti: vasocostrizione arteriolare, stimolo alla secrezione di aldosterone da parte della zona glomerulare del surrene, riassorbimento di sodio nel tubulo prossimale, vasocostrizione dell’arteriola efferente glomerulare, attivazione simpatica, stimolo alla sete e alla secrezione di ADH, e soprattutto effetti trofici di ipertrofia e fibrosi su cuore, vasi e rene.
Il losartan è in parte un profarmaco, trasformato nel fegato in un metabolita attivo più potente. Il telmisartan ha l’emivita più lunga della classe e una certa attività sui recettori PPAR-gamma, mentre il losartan possiede un modesto effetto uricosurico, dettaglio che talvolta compare nelle domande sul paziente iperteso con gotta.
Meccanismo d’azione e differenze con gli ACE-inibitori
Gli ACE-inibitori bloccano l’enzima di conversione, riducendo la formazione di angiotensina II. Lo stesso enzima, però, è una chininasi che degrada la bradichinina: inibirlo fa accumulare bradichinina, che contribuisce alla vasodilatazione ma è responsabile anche della tosse secca e dell’angioedema. Inoltre, l’angiotensina II può essere prodotta anche da vie alternative non dipendenti dall’ACE, come la chimasi, e questo fenomeno di fuga riduce nel tempo l’efficacia del blocco.
I sartani agiscono a valle, sul recettore. Non interferiscono con il metabolismo della bradichinina e bloccano gli effetti dell’angiotensina II qualunque sia la via di produzione. Il blocco del recettore AT1 e la perdita del feedback negativo fanno aumentare renina e angiotensina II circolanti, che possono stimolare il recettore AT2, lasciato libero, a cui si attribuiscono effetti vasodilatatori e antiproliferativi. Il risultato clinico è una riduzione della pressione arteriosa, dell’aldosterone e del riassorbimento di sodio, con effetti favorevoli su rimodellamento cardiaco, proteinuria e progressione del danno renale.
Indicazioni cliniche dei sartani
L’indicazione principale è l’ipertensione arteriosa, dove sono fra le classi di prima linea, spesso associati a un calcio antagonista o a un diuretico tiazidico in combinazioni precostituite. Sono particolarmente indicati quando coesistono ipertrofia ventricolare sinistra, diabete, proteinuria o malattia renale cronica. Nello scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta si usano come alternativa agli ACE-inibitori nei pazienti che non li tollerano, soprattutto per la tosse. Un’evoluzione importante è l’associazione sacubitril-valsartan, in cui il sartano è combinato con un inibitore della neprilisina, l’enzima che degrada i peptidi natriuretici: questa combinazione è oggi un cardine del trattamento dello scompenso con frazione ridotta.
Nella nefropatia diabetica e più in generale nella malattia renale cronica con proteinuria, il blocco del sistema renina-angiotensina riduce la pressione intraglomerulare e la proteinuria e rallenta la progressione verso l’insufficienza renale cronica. Questo vale anche per i pazienti con diabete mellito di tipo 2 e microalbuminuria. Altre indicazioni sono il periodo successivo all’infarto con disfunzione ventricolare quando gli ACE-inibitori non sono tollerati. In ambito di ricerca il losartan è stato studiato nella sindrome di Marfan per il suo effetto sulla via del TGF-beta, ma non va presentato come terapia standard sostitutiva dei beta-bloccanti.
Effetti avversi
I sartani sono in generale molto ben tollerati, con un’incidenza di effetti collaterali che negli studi si avvicina a quella del placebo. Gli effetti avversi principali sono comunque legati al blocco dell’asse renina-angiotensina-aldosterone. L’ipotensione, specie alla prima dose, è più probabile nei pazienti ipovolemici o in terapia diuretica intensa. L’iperkaliemia dipende dalla riduzione dell’aldosterone ed è più frequente nei pazienti con insufficienza renale, diabete o in terapia con altri farmaci che trattengono potassio.
Il peggioramento della funzione renale è un concetto da capire bene. Nel rene l’angiotensina II mantiene la filtrazione vasocostringendo l’arteriola efferente; quando la perfusione renale è ridotta, come nella stenosi bilaterale delle arterie renali, in quella di un rene unico o nella disidratazione, questa vasocostrizione è indispensabile. Bloccarla fa crollare la pressione di filtrazione e può provocare un’insufficienza renale acuta. Un modesto aumento della creatinina all’inizio della terapia è invece atteso e accettabile, e riflette la riduzione della pressione intraglomerulare. La tosse è molto meno frequente rispetto agli ACE-inibitori e l’angioedema è raro, anche se non impossibile. L’olmesartan è stato associato a un’enteropatia simil-celiachica con diarrea cronica e atrofia dei villi, che regredisce alla sospensione.
Controindicazioni
La controindicazione più importante è la gravidanza, soprattutto nel secondo e terzo trimestre. Il sistema renina-angiotensina è indispensabile per lo sviluppo del rene fetale, e il suo blocco può causare oligoidramnios, insufficienza renale fetale, ipoplasia polmonare, deformità del cranio e degli arti e morte fetale. Nelle donne che pianificano una gravidanza o che scoprono di essere incinte il farmaco va sostituito. Altre controindicazioni sono la stenosi bilaterale delle arterie renali o la stenosi su rene unico, l’iperkaliemia significativa e l’insufficienza epatica severa per alcune molecole.
Il duplice blocco del sistema renina-angiotensina, cioè l’associazione di un sartano con un ACE-inibitore o con l’aliskiren, è sconsigliato: aumenta iperkaliemia, ipotensione e danno renale senza benefici clinici chiari. Nei pazienti con pregresso angioedema da ACE-inibitori il passaggio a un sartano è possibile con cautela, perché il rischio di recidiva è basso ma non nullo.
Interazioni farmacologiche
Le interazioni più rilevanti riguardano il potassio. L’associazione con diuretici risparmiatori di potassio, antialdosteronici come spironolattone ed eplerenone, integratori di potassio, trimetoprim, eparina e inibitori della calcineurina aumenta il rischio di iperkaliemia. L’associazione con i FANS è un classico: i FANS riducono la sintesi di prostaglandine vasodilatatrici dell’arteriola afferente, i sartani tolgono la vasocostrizione dell’efferente, e se a questi due si aggiunge un diuretico si ottiene la cosiddetta triplice combinazione dannosa per il rene, con rischio di insufficienza renale acuta, soprattutto nell’anziano disidratato. I FANS inoltre attenuano l’effetto antipertensivo.
Come gli ACE-inibitori, anche i sartani possono ridurre l’eliminazione del litio e aumentarne i livelli plasmatici, con rischio di tossicità. L’associazione con i diuretici tiazidici è invece sinergica, perché la deplezione di volume attiva il sistema renina-angiotensina, che il sartano blocca, e perché i due farmaci hanno effetti opposti sul potassio.
Come cadono i sartani al concorso
Le domande tipiche del Concorso SSM ruotano attorno a pochi scenari. Il paziente iperteso in ACE-inibitore che sviluppa tosse secca persistente: la risposta è passare a un sartano, perché la tosse è mediata dalla bradichinina. La giovane donna ipertesa che desidera una gravidanza: sartani e ACE-inibitori vanno evitati e si preferiscono farmaci come labetalolo, nifedipina o metildopa. Il paziente anziano che dopo l’introduzione del farmaco presenta un aumento marcato della creatinina e un soffio addominale: bisogna sospettare una stenosi delle arterie renali. Il paziente con creatinina e potassio alti in terapia combinata con sartano e spironolattone.
Un metodo efficace è ripassare il meccanismo e poi verificarne la tenuta sulle domande delle prove degli anni precedenti. Per un allenamento strutturato su tutta la farmacologia cardiovascolare sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che spiegano perché le risposte sbagliate sono sbagliate.
Errori tipici ai quiz
Il primo errore è credere che i sartani causino tosse con la stessa frequenza degli ACE-inibitori: non agendo sulla bradichinina, la tosse è rara. Il secondo è considerarli sicuri in gravidanza perché diversi dagli ACE-inibitori: il rischio fetale è lo stesso. Il terzo è sospendere il farmaco per qualunque aumento della creatinina, quando un rialzo modesto all’inizio della terapia è atteso. Il quarto è proporre l’associazione con un ACE-inibitore per potenziare la nefroprotezione, una strategia oggi sconsigliata. Infine, molti candidati dimenticano che il blocco del recettore fa aumentare la renina plasmatica, dettaglio utile nelle domande sul dosaggio del rapporto aldosterone-renina nello studio dell’iperaldosteronismo.
In sintesi
I sartani bloccano il recettore AT1 dell’angiotensina II, riducendo vasocostrizione, secrezione di aldosterone e rimodellamento, senza interferire con la bradichinina. Si usano nell’ipertensione, nello scompenso con frazione ridotta, anche in associazione con sacubitril, e nella nefropatia proteinurica. Gli effetti avversi principali sono ipotensione, iperkaliemia e peggioramento della funzione renale nei pazienti con perfusione renale ridotta, mentre tosse e angioedema sono rari. Sono controindicati in gravidanza e nella stenosi bilaterale delle arterie renali, e il duplice blocco con ACE-inibitori va evitato.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.