Malattia di Paget dell’osso: diagnosi e terapia per il SSM
24 Settembre 2026 · Mario Lomele
La malattia di Paget dell’osso è una delle patologie metaboliche scheletriche più chieste al Concorso Nazionale SSM, perché combina un laboratorio riconoscibile, un quadro radiologico caratteristico e alcune complicanze che il candidato deve saper elencare senza esitazione. Il paziente tipico è un adulto sopra i cinquant’anni con fosfatasi alcalina elevata scoperta per caso, calcemia e fosforemia normali, e magari un dolore osseo sordo o un cappello che è diventato stretto. Questo articolo ripercorre la malattia dalla fisiopatologia al trattamento, distinguendola dalle condizioni con cui viene più spesso confusa e chiudendo con le forme di domanda più frequenti.
Che cos’è la malattia di Paget
La malattia di Paget dell’osso, o osteite deformante, è un disordine focale del rimodellamento osseo caratterizzato da un aumento abnorme e disordinato del riassorbimento osteoclastico seguito da una neoformazione ossea compensatoria altrettanto eccessiva ma di qualità scadente. Il risultato è un osso più voluminoso, deformato, ipervascolarizzato e meccanicamente fragile, con una struttura a mosaico che sostituisce la normale architettura lamellare. La malattia può colpire un solo segmento scheletrico, e in questo caso si parla di forma monostotica, oppure più segmenti, forma poliostotica; le sedi più frequenti sono il bacino, la colonna lombare, il femore, la tibia e il cranio.
È una malattia dell’età matura e avanzata, rara prima dei quarant’anni, con una prevalenza che aumenta con l’età e che varia molto tra le popolazioni: è più comune nell’Europa occidentale e nei paesi di emigrazione anglosassone, molto rara in Asia e in Africa. Non va confusa con la malattia di Paget della mammella, che è una neoplasia del capezzolo, né con la malattia di Paget extramammaria: sono entità del tutto diverse che condividono solo il nome del medico che le descrisse.
Cause, genetica e fisiopatologia
La causa esatta non è nota, ma si ritiene che la malattia derivi dall’interazione tra una predisposizione genetica e fattori ambientali. Sul versante genetico, una quota rilevante di pazienti ha una storia familiare e sono state identificate mutazioni in geni che regolano l’attività osteoclastica, il più importante dei quali è SQSTM1, che codifica la proteina p62 coinvolta nella via di segnalazione di NF-kB; la trasmissione nelle forme familiari è autosomica dominante a penetranza incompleta. Sul versante ambientale, per anni è stata proposta un’infezione cronica da paramixovirus degli osteoclasti, in base al riscontro di inclusioni simili a nucleocapsidi virali, ma l’ipotesi non è mai stata dimostrata in modo definitivo e va citata con prudenza.
La fisiopatologia si articola in tre fasi che possono coesistere in sedi diverse. La fase iniziale, osteolitica, è dominata da osteoclasti giganti, multinucleati e iperattivi, che scavano l’osso; radiologicamente si vede come osteolisi a fiamma nelle ossa lunghe o come osteoporosi circoscritta nel cranio. La fase intermedia, mista, vede gli osteoblasti richiamati a riparare il danno deporre osso in modo tumultuoso e disorganizzato. La fase finale, sclerotica, è caratterizzata da un osso denso, ispessito e deformato, con corticali spesse e trabecole grossolane. L’osso pagetico è intensamente vascolarizzato, il che spiega il calore locale, il rischio di sanguinamento in chirurgia e, nelle forme estese, lo scompenso cardiaco ad alta gittata.
Manifestazioni cliniche
La maggior parte dei pazienti è asintomatica e la diagnosi viene sospettata per il riscontro occasionale di una fosfatasi alcalina elevata o di un’anomalia radiologica. Quando i sintomi sono presenti, il più comune è il dolore osseo, profondo, continuo, spesso notturno, localizzato all’osso interessato o alle articolazioni vicine, dove l’alterazione dell’osso subcondrale favorisce un’artrosi secondaria. Le deformità sono la seconda manifestazione: incurvamento della tibia e del femore, aumento del volume del cranio con la classica storia del cappello diventato stretto, ispessimento delle ossa facciali, cifosi.
L’interessamento del cranio è responsabile di un gruppo di sintomi neurologici che le domande amano: l’ipoacusia, che è la manifestazione neurologica più frequente ed è dovuta sia al coinvolgimento della catena ossiculare e della coclea sia alla compressione dell’ottavo nervo cranico; le cefalee; le neuropatie dei nervi cranici; nelle forme gravi la compressione del tronco per invaginazione basilare con idrocefalo. L’interessamento vertebrale può causare stenosi del canale, radicolopatie e mielopatia da compressione. L’aumento del flusso ematico nell’osso può produrre ipertermia locale palpabile e, se la malattia è molto estesa, uno scompenso cardiaco ad alta gittata, evenienza oggi rara ma classica.
Diagnosi
Il laboratorio fornisce il primo indizio. La fosfatasi alcalina totale sierica è aumentata e riflette l’attività osteoblastica; il suo valore è proporzionale all’estensione della malattia ed è utile per monitorare la risposta alla terapia. Calcemia e fosforemia sono normali nella grande maggioranza dei pazienti, e questa normalità è il dato che consente di distinguere la malattia di Paget dall’iperparatiroidismo e dalle metastasi ossee osteolitiche; l’ipercalcemia può comparire solo in caso di immobilizzazione prolungata, quando il riassorbimento non è più bilanciato dalla neoformazione. I marcatori di riassorbimento osseo urinari e sierici, come i telopeptidi del collagene, sono elevati. Le transaminasi e la gamma-GT normali confermano che la fosfatasi alcalina è di origine ossea, e nei casi dubbi si può dosare l’isoenzima osseo.
La radiografia è l’esame diagnostico principale e mostra, a seconda della fase, lesioni osteolitiche a fiamma nelle ossa lunghe, osteoporosi circoscritta del cranio, ispessimento corticale, trabecole grossolane, aumento del volume dell’osso e deformità; nel cranio l’aspetto a batuffoli di cotone della fase sclerotica è caratteristico, e nelle vertebre l’aspetto a cornice è tipico. La scintigrafia ossea con difosfonati è l’esame più sensibile per definire l’estensione della malattia, perché tutte le sedi attive captano intensamente il tracciante, e viene richiesta al momento della diagnosi per mappare i segmenti coinvolti. La TC e la risonanza sono riservate alle complicanze neurologiche e al sospetto di trasformazione sarcomatosa. La biopsia ossea è raramente necessaria e viene eseguita solo quando il quadro radiologico è atipico o si sospetta una neoplasia.
Diagnosi differenziale
La prima diagnosi differenziale è con le metastasi ossee osteoaddensanti, in particolare da carcinoma prostatico, che in un uomo anziano con lesioni sclerotiche del bacino e della colonna e fosfatasi alcalina elevata è la prima alternativa da escludere; il PSA, l’aspetto radiologico, che nel Paget comporta aumento di volume dell’osso e ispessimento corticale mentre nelle metastasi no, e la distribuzione delle lesioni aiutano a distinguere. Il mieloma multiplo produce lesioni osteolitiche a stampo con fosfatasi alcalina tipicamente normale, ipercalcemia, anemia e componente monoclonale. L’iperparatiroidismo primitivo si distingue per l’ipercalcemia con ipofosforemia e PTH elevato. La displasia fibrosa colpisce soggetti più giovani con lesioni a vetro smerigliato. L’osteomalacia ha fosfatasi alcalina elevata ma con ipocalcemia o ipofosforemia e vitamina D bassa, con dolore osseo diffuso e pseudofratture. Nel cranio la differenziale include l’iperostosi frontale interna e la displasia fibrosa.
Trattamento per principi
Non tutti i pazienti vanno trattati: la terapia è indicata nei pazienti sintomatici, in quelli con malattia attiva in sedi a rischio di complicanze, come il cranio, la colonna, le ossa lunghe portanti e le sedi vicine a grandi articolazioni, e in preparazione a interventi ortopedici sull’osso pagetico per ridurre il sanguinamento. L’obiettivo è sopprimere l’attività osteoclastica, controllare il dolore e prevenire le complicanze.
I farmaci di prima scelta sono i bisfosfonati, che inibiscono il riassorbimento osteoclastico; i bisfosfonati aminati per via endovenosa consentono con una singola somministrazione remissioni biochimiche prolungate, e la risposta si valuta con la normalizzazione della fosfatasi alcalina. Prima di iniziare la terapia occorre correggere un eventuale deficit di vitamina D e assicurare un adeguato apporto di calcio, per evitare l’ipocalcemia da soppressione brusca del riassorbimento. La calcitonina, storicamente utilizzata, è oggi una seconda scelta. Gli analgesici e i farmaci antinfiammatori si usano per il dolore, e la chirurgia ortopedica interviene sulle fratture, sulle deformità gravi, sulle artrosi secondarie con protesi e sulle compressioni nervose. Gli apparecchi acustici migliorano l’ipoacusia.
Complicanze
Le complicanze meccaniche comprendono le fratture patologiche, spesso trasversali e a livello delle ossa lunghe deformate, le fissurazioni corticali sul lato convesso della deformità e l’artrosi secondaria dell’anca e del ginocchio. Le complicanze neurologiche sono l’ipoacusia, le neuropatie craniche, la stenosi spinale, l’invaginazione basilare e l’idrocefalo. Le complicanze metaboliche comprendono l’ipercalcemia da immobilizzazione e la calcolosi renale. La complicanza più temuta, pur rara, è la degenerazione sarcomatosa: l’osteosarcoma dell’adulto anziano insorge quasi sempre su osso pagetico e va sospettato quando compaiono un aumento improvviso del dolore, una tumefazione dei tessuti molli e un rialzo rapido della fosfatasi alcalina; la prognosi è sfavorevole. Sono possibili anche tumori a cellule giganti su osso pagetico. Infine lo scompenso cardiaco ad alta gittata nelle forme molto estese.
Come cade la malattia di Paget al concorso
Al concorso la malattia di Paget viene proposta in modi piuttosto costanti. La forma più comune è la vignetta di laboratorio: un uomo anziano con fosfatasi alcalina elevata, calcemia e fosforemia normali, transaminasi normali, e la domanda chiede la diagnosi più probabile o quale esame richiedere per confermarla; la risposta attesa è la radiografia dell’osso interessato, integrata dalla scintigrafia per definire l’estensione. La seconda forma è la domanda sui sintomi del cranio: qual è la manifestazione neurologica più frequente, e la risposta è l’ipoacusia, oppure quale storia è tipica, e la risposta è l’aumento delle dimensioni del cranio.
La terza forma verte sulle complicanze e chiede quale neoplasia insorge su osso pagetico: l’osteosarcoma. La quarta riguarda la diagnosi differenziale con le metastasi da carcinoma prostatico, il mieloma e l’iperparatiroidismo, con i tre parametri di calcemia, fosforemia e fosfatasi alcalina a fare da chiave. La quinta riguarda la terapia e chiede quale classe di farmaci sia di prima scelta, cioè i bisfosfonati, oppure quale parametro si usa per monitorare la risposta, cioè la fosfatasi alcalina. Chi vuole allenarsi su questi schemi trova simulazioni commentate sulla Piattaforma Accademia, dove ogni domanda è spiegata insieme alle alternative sbagliate; anche l’articolo sull’osteoporosi è utile per non confondere i due quadri di laboratorio.
In sintesi
La malattia di Paget dell’osso è un disordine focale del rimodellamento, con riassorbimento osteoclastico eccessivo e neoformazione disordinata, che produce un osso ingrossato, deforme e fragile nell’adulto anziano. Il laboratorio mostra fosfatasi alcalina elevata con calcio e fosforo normali; la radiografia e la scintigrafia definiscono le lesioni e l’estensione. Le manifestazioni più chieste sono il dolore osseo, le deformità, l’ipoacusia e l’aumento di volume del cranio; le complicanze da ricordare sono le fratture, l’artrosi secondaria, le compressioni nervose, l’ipercalcemia da immobilizzazione e l’osteosarcoma. I bisfosfonati sono la terapia di prima scelta e la fosfatasi alcalina serve a monitorare la risposta.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.