Overdose da oppioidi: tossidrome, naloxone e domande SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’overdose da oppioidi è l’emergenza tossicologica per eccellenza: una tossidrome riconoscibile in pochi secondi, un antidoto efficace e una finestra di intervento breve, perché il paziente muore di depressione respiratoria. Per il candidato al Concorso Nazionale SSM è un argomento a resa altissima, perché le domande ruotano intorno a pochi concetti solidi: la triade clinica, il naloxone, le cause di fallimento della rianimazione e i pericoli nascosti (oppioidi a lunga durata, co-ingestioni, edema polmonare). Questo articolo li ripercorre in ordine, con il taglio del manuale.
Che cos’è l’overdose da oppioidi
L’overdose da oppioidi è la sindrome da sovradosaggio acuto di sostanze agoniste dei recettori oppioidi, siano esse illecite (eroina, fentanil e analoghi di sintesi), farmaci prescritti (morfina, ossicodone, metadone, buprenorfina, tramadolo, codeina) o combinazioni. Il denominatore comune è la depressione del sistema nervoso centrale con ipoventilazione fino all’arresto respiratorio; a differenza dell’intossicazione da alcol, che raramente uccide per sé, l’oppioide sopprime direttamente il drive respiratorio.
La popolazione a rischio comprende i consumatori di sostanze, ma sempre di più anche i pazienti in terapia antalgica cronica, gli anziani con insufficienza renale che accumulano metaboliti attivi, i bambini per ingestione accidentale e i soggetti che riprendono l’uso dopo un periodo di astinenza (carcere, disintossicazione), quando la tolleranza si è ridotta. Una lettura preliminare sulla farmacologia degli oppioidi aiuta a inquadrare tutto il resto.
Meccanismo d’azione e fisiopatologia
Gli oppioidi agiscono principalmente sui recettori mu, accoppiati a proteine G inibitorie, distribuiti nel sistema nervoso centrale, nel tronco encefalico, nel midollo e nell’intestino. L’attivazione dei recettori mu nel centro respiratorio bulbare riduce la sensibilità dei chemocettori all’anidride carbonica: il paziente respira meno frequentemente e meno profondamente, l’ipercapnia non stimola più adeguatamente la ventilazione e si instaura un’acidosi respiratoria con ipossiemia. È questo il meccanismo della morte.
La miosi deriva dalla stimolazione del nucleo di Edinger-Westphal, con aumento del tono parasimpatico pupillare. La sedazione, l’analgesia e l’euforia sono effetti centrali; la riduzione della motilità intestinale, il prurito da liberazione di istamina, la nausea e la ritenzione urinaria completano il quadro. L’ipotensione è di solito modesta ed è legata alla vasodilatazione e alla bradicardia. Alcune molecole hanno caratteristiche proprie: il metadone e la buprenorfina hanno emivite lunghe e possono richiedere ore o giorni di sorveglianza; il metadone allunga il QT; il tramadolo e la meperidina abbassano la soglia convulsiva e hanno attività serotoninergica; il fentanil e i suoi analoghi hanno potenza elevatissima e possono produrre rigidità toracica.
Clinica e tossidrome
La tossidrome oppioide è descritta classicamente con una triade: depressione dello stato di coscienza, depressione respiratoria e miosi puntiforme. Tra i tre elementi, la frequenza respiratoria ridotta è quello più specifico e più importante, perché l’ipnosi e la miosi da sole non giustificano l’antidoto. Il paziente tipico è soporoso o in coma, con respiro lento e superficiale, cianosi, segni di puntura sugli arti, pupille a spillo. Possono coesistere ipotermia, bradicardia, ipotensione, riduzione dei rumori intestinali.
La miosi può mancare in alcune situazioni che il concorso ama proporre: co-ingestione di simpaticomimetici o anticolinergici, ipossia grave e prolungata con danno cerebrale, uso di meperidina o tramadolo, stato post-critico. L’assenza di miosi, quindi, non esclude la diagnosi se la bradipnea è presente. Il confronto con le altre tossidromi è la chiave: nell’intossicazione da benzodiazepine il paziente è sedato ma respira, e le pupille sono normali; nella tossidrome colinergica c’è miosi, ma con broncorrea, bradicardia e fascicolazioni.
Diagnosi
La diagnosi è clinica e l’antidoto stesso è un test diagnostico: la risposta al naloxone conferma l’eziologia. Non si aspetta alcun esame per trattare un paziente con la triade. Gli esami servono a valutare la gravità e le complicanze: l’emogasanalisi mostra acidosi respiratoria con ipossiemia; la glicemia va sempre controllata perché l’ipoglicemia è nella diagnosi differenziale del coma; la CPK, la creatinina e gli elettroliti rivelano rabdomiolisi e danno renale nel paziente rimasto a terra a lungo; l’ECG cerca l’allungamento del QT da metadone; la radiografia del torace evidenzia l’edema polmonare non cardiogeno o la polmonite ab ingestis.
Lo screening tossicologico urinario ha limiti importanti: rileva bene la morfina e i suoi derivati, ma spesso non rileva gli oppioidi sintetici come fentanil, metadone, ossicodone e tramadolo, e un test negativo non esclude l’overdose. Il dosaggio del paracetamolo è consigliato perché molte formulazioni analgesiche lo associano agli oppioidi e l’intossicazione da paracetamolo è silente nelle prime ore.
Diagnosi differenziale
Il coma con miosi ha poche cause, e vale la pena ricordarle: intossicazione da oppioidi, tossidrome colinergica (organofosfati, carbammati), intossicazione da clonidina e altri alfa-2 agonisti, lesioni pontine (emorragia del ponte con miosi puntiforme e tetraplegia), intossicazione da antipsicotici fenotiazinici e da alcune benzodiazepine. Il coma con respiro depresso ma pupille normali orienta verso sedativi-ipnotici e alcol; l’ipoglicemia, l’ipotermia, il trauma cranico, l’ictus, lo stato post-critico e la sepsi completano la lista delle cause di coma da valutare in ogni paziente. L’errore più frequente non è la diagnosi errata, ma la diagnosi incompleta: un paziente che risponde al naloxone può avere anche un ematoma subdurale.
Trattamento per principi
Il primo intervento è il supporto della ventilazione: apertura delle vie aeree, ossigeno e ventilazione con pallone e maschera se la frequenza respiratoria è inadeguata. La ventilazione precede e accompagna l’antidoto, perché il naloxone impiega alcuni minuti ad agire e un paziente ipossico va ossigenato subito. L’antidoto è il naloxone, antagonista competitivo puro dei recettori oppioidi, somministrabile per via endovenosa, intramuscolare, sottocutanea o intranasale. L’obiettivo della somministrazione è ripristinare una ventilazione adeguata, non risvegliare completamente il paziente: la titolazione progressiva evita una sindrome da astinenza acuta, con agitazione, vomito (e rischio di inalazione), ipertensione e, raramente, edema polmonare e aritmie.
Il punto più importante da ricordare per il concorso è la durata d’azione: il naloxone dura in genere meno di un’ora, mentre molti oppioidi durano molto di più. La ricomparsa della depressione respiratoria dopo il risveglio iniziale è quindi la regola con metadone, oppioidi a rilascio prolungato, buprenorfina e grandi quantità di eroina: in questi casi si ricorre a dosi ripetute o all’infusione continua e a un’osservazione prolungata. Il naloxone ha efficacia ridotta contro la buprenorfina per l’alta affinità di questa al recettore, e possono servire dosi più elevate. La decontaminazione gastrica con carbone attivo ha senso solo per ingestioni recenti in paziente con vie aeree protette. Il paziente va osservato per un tempo proporzionato alla durata dell’oppioide assunto e dimesso solo quando resta vigile e con respiro normale senza antidoto. Nel paziente intubato e ventilato, infine, il naloxone non è indispensabile: la ventilazione meccanica supplisce.
Complicanze
La complicanza più temuta è l’arresto respiratorio con conseguente arresto cardiaco ipossico e danno cerebrale anossico. Fra le complicanze non immediatamente letali si ricordano l’edema polmonare non cardiogeno, che compare spesso subito dopo la rianimazione e si tratta con ossigeno e ventilazione a pressione positiva; la polmonite da aspirazione; la rabdomiolisi con sindrome compartimentale e danno renale acuto nel paziente rimasto immobile; l’ipotermia; le lesioni da pressione; le infezioni legate all’uso iniettivo, come endocardite, ascessi e osteomielite. Con il metadone va ricordata la torsione di punta da QT lungo; con il tramadolo le convulsioni e la sindrome serotoninergica. Sul piano della gestione, la sindrome da astinenza precipitata dal naloxone è una complicanza iatrogena prevenibile con la titolazione.
Come cade l’overdose da oppioidi al concorso
Nel Concorso SSM l’overdose da oppioidi compare in modo prevedibile, e le domande si concentrano su pochi nodi:
- Riconoscere la tossidrome. Giovane trovato incosciente con miosi puntiforme, frequenza respiratoria molto bassa e segni di venipuntura: si chiede la diagnosi o, più spesso, il primo provvedimento (ventilazione e naloxone).
- L’antidoto e la sua durata. Paziente che si risveglia con il naloxone e dopo un’ora torna in coma: il ragionamento richiesto è la breve emivita dell’antidoto rispetto all’oppioide, quindi dosi ripetute o infusione e osservazione prolungata.
- La miosi che manca. Quadro compatibile ma pupille normali o midriatiche: quale spiegazione? Co-ingestione, ipossia grave, meperidina o tramadolo. La bradipnea resta il criterio guida.
- Il confronto fra tossidromi. Si propongono quattro pazienti in coma con caratteristiche diverse e si chiede quale beneficia del naloxone e quale del flumazenil, o quale abbia un’intossicazione colinergica.
- Le trappole del test urinario. Screening negativo in un paziente con clinica tipica dopo assunzione di fentanil: la risposta è che gli oppioidi sintetici sfuggono al test di routine.
Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono casi di questo tipo spiegando, opzione per opzione, quale ragionamento porta alla risposta corretta; per capire il peso della medicina d’urgenza nella prova conviene anche scorrere le prove degli anni precedenti.
In sintesi
L’overdose da oppioidi si riconosce dalla triade coma, bradipnea e miosi, e si tratta con ventilazione e naloxone titolato fino a una respirazione efficace. Il naloxone dura poco: l’osservazione va prolungata, soprattutto con metadone e oppioidi a rilascio prolungato, e le dosi vanno ripetute se la depressione respiratoria ricompare. Occorre cercare le co-ingestioni, l’ipoglicemia, il trauma cranico e le complicanze come edema polmonare, rabdomiolisi e polmonite da aspirazione. Con questi punti fermi la maggior parte delle domande del concorso diventa una questione di attenzione, non di memoria.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.