Bronchiolite nel lattante: clinica, diagnosi e terapia SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La bronchiolite è la più frequente infezione delle basse vie respiratorie nel primo anno di vita e la prima causa di ricovero ospedaliero nel lattante durante la stagione fredda. Per il candidato al concorso SSM è un argomento che sembra semplice ma nasconde molte insidie: la diagnosi è clinica, gli esami sono quasi sempre superflui, e la terapia è di sostegno, il che significa che la maggior parte dei distrattori proposti nei quesiti sono trattamenti che il candidato “vorrebbe” prescrivere ma che le linee guida non raccomandano. Questa scheda ricostruisce l’argomento da manuale, con definizione, eziologia, fisiopatologia, clinica, diagnosi, diagnosi differenziale, principi di trattamento, complicanze e forme tipiche di domanda.
Che cos’è la bronchiolite
La bronchiolite è un’infezione virale acuta delle vie aeree inferiori che colpisce i bronchioli terminali del lattante, per convenzione nel bambino sotto i dodici mesi e, secondo alcune definizioni, fino ai ventiquattro mesi. Si tratta di un primo episodio di distress respiratorio con sibili e crepitii diffusi, preceduto da un prodromo di vie aeree superiori. L’inclusione del criterio “primo episodio” è importante: un lattante che presenta episodi ricorrenti di sibili va inquadrato diversamente, con il sospetto di wheezing ricorrente o di asma in età prescolare. La bronchiolite ha un andamento stagionale marcato, con epidemie autunno-invernali, e il picco di incidenza si colloca fra i due e i sei mesi di vita.
Eziologia e fisiopatologia
L’agente principale è il virus respiratorio sinciziale, responsabile della maggioranza dei casi e in particolare delle forme più gravi; seguono rinovirus, metapneumovirus umano, virus parainfluenzali, adenovirus, coronavirus stagionali e virus influenzali, spesso in coinfezione. Praticamente tutti i bambini contraggono il virus respiratorio sinciziale entro i primi due anni di vita, ma solo una parte sviluppa una bronchiolite clinicamente rilevante, e una frazione ancora minore necessita di ricovero. L’infezione non conferisce immunità duratura e le reinfezioni sono comuni, sebbene in genere più lievi.
Dal punto di vista fisiopatologico il virus infetta l’epitelio ciliato dei bronchioli e ne provoca necrosi, con perdita delle ciglia, edema della sottomucosa, infiltrato infiammatorio peribronchiolare e accumulo nel lume di detriti cellulari e muco. Il calibro ridotto delle vie aeree del lattante fa sì che anche un modesto ispessimento della parete produca un aumento marcato della resistenza al flusso; l’ostruzione è variabile e disomogenea, con aree di intrappolamento d’aria e iperinsufflazione accanto ad aree di atelettasia per ostruzione completa. Ne risultano alterazione del rapporto ventilazione-perfusione, ipossiemia e, nelle forme gravi, ipercapnia per esaurimento muscolare. Il broncospasmo ha un ruolo marginale rispetto all’ostruzione meccanica da edema e secrezioni, e questo spiega la scarsa risposta ai broncodilatatori.
Quadro clinico
La malattia inizia con rinorrea, congestione nasale, tosse e febbre modesta per due o tre giorni; segue la fase delle basse vie con tosse più insistente, tachipnea, retrazioni intercostali, sottocostali e al giugulo, alitamento delle pinne nasali, e all’auscultazione sibili espiratori e crepitii fini diffusi, spesso con espirazione prolungata. La difficoltà nell’alimentazione, dovuta alla dispnea e alla ostruzione nasale, è un elemento cardine di gravità nel lattante, che respira preferenzialmente con il naso e non riesce a coordinare suzione e respiro quando è tachipnoico. Il decorso è tipicamente a peggioramento nei primi tre-cinque giorni, seguito da un lento miglioramento, mentre la tosse può persistere per settimane.
La valutazione della gravità considera frequenza respiratoria, entità delle retrazioni, saturazione di ossigeno, stato di idratazione, capacità di alimentarsi e stato generale. Le apnee possono essere la prima manifestazione nei lattanti molto piccoli e nei nati pretermine, anche prima della comparsa dei segni respiratori. I fattori di rischio per una forma grave comprendono età inferiore ai due-tre mesi, prematurità, cardiopatia congenita emodinamicamente significativa, malattia polmonare cronica della prematurità, immunodeficienza, malattie neuromuscolari e esposizione al fumo.
Diagnosi
La diagnosi di bronchiolite è clinica e si basa sull’anamnesi e sull’esame obiettivo di un lattante nella stagione epidemica con prodromo delle alte vie e successivo distress respiratorio con reperti auscultatori diffusi. La radiografia del torace non è raccomandata di routine: mostrerebbe iperinsufflazione, ispessimenti peribronchiali e aree di atelettasia che vengono spesso scambiate per addensamenti polmonari, con il risultato di aumentare le prescrizioni inappropriate di antibiotici. Va riservata ai casi gravi, ai decorsi atipici o al sospetto di complicanza. Anche la ricerca virale sul tampone nasofaringeo non modifica la gestione del singolo paziente ed è utile soprattutto a fini di coorte in ospedale o epidemiologici. Gli esami ematici non sono indicati nelle forme tipiche; l’emogasanalisi trova posto nelle forme gravi per valutare l’ipercapnia e l’esaurimento respiratorio. La pulsossimetria è invece uno strumento centrale, sia per la decisione di ricovero sia per il monitoraggio, tenendo presente che valori di saturazione lievemente ridotti in un lattante clinicamente stabile non giustificano da soli l’ospedalizzazione.
Diagnosi differenziale
Il primo confronto è con l’asma bronchiale e il wheezing ricorrente del bambino piccolo: la ricorrenza degli episodi, la storia familiare di atopia, l’assenza del prodromo infettivo e la pronta risposta al broncodilatatore orientano contro la bronchiolite. La polmonite batterica si sospetta per febbre elevata e persistente, reperti auscultatori focali e compromissione generale. Il crup si distingue per lo stridore inspiratorio e la tosse abbaiante, segni di ostruzione delle alte vie, mentre la bronchiolite dà sibili espiratori. Vanno inoltre considerati l’inalazione di corpo estraneo, con esordio improvviso e reperti asimmetrici; la pertosse, con accessi di tosse parossistica seguiti da urlo inspiratorio e vomito; lo scompenso cardiaco da cardiopatia congenita, con epatomegalia, soffio e scarso accrescimento; il reflusso gastroesofageo con aspirazione; la fibrosi cistica nelle forme ricorrenti con scarsa crescita e feci abbondanti.
Trattamento per principi
Il trattamento della bronchiolite è di sostegno e questa è la nozione più importante da fissare per il concorso. I pilastri sono tre: la disostruzione nasale con lavaggi salini e aspirazione delicata, che migliora la respirazione e l’alimentazione; il supporto dell’ossigenazione con ossigeno supplementare quando la saturazione scende sotto la soglia stabilita dalle linee guida, con eventuale escalation verso l’ossigeno ad alti flussi con cannule nasali e, nei casi refrattari, verso la ventilazione non invasiva o invasiva; il mantenimento dell’idratazione e della nutrizione, con pasti frazionati, sondino nasogastrico o liquidi endovenosi isotonici quando il lattante non riesce ad alimentarsi.
Le linee guida internazionali e nazionali non raccomandano l’uso routinario di broncodilatatori beta-agonisti, adrenalina nebulizzata, corticosteroidi sistemici o inalatori, antibiotici in assenza di coinfezione batterica documentata, fisioterapia respiratoria con tecniche di percussione e vibrazione, né antitussivi o decongestionanti. La soluzione salina ipertonica nebulizzata ha evidenze contrastanti e non è considerata standard. Il ricovero è indicato in presenza di ipossiemia persistente, distress respiratorio importante, apnee, incapacità di alimentarsi o disidratazione, età molto bassa e fattori di rischio, oppure quando il contesto familiare non consente un’osservazione affidabile.
La prevenzione ha un ruolo crescente: oltre all’igiene delle mani e all’allontanamento dal fumo, sono disponibili anticorpi monoclonali diretti contro il virus respiratorio sinciziale da somministrare ai lattanti nella prima stagione epidemica, secondo le indicazioni delle autorità sanitarie, e strategie di immunizzazione materna in gravidanza. Il candidato deve conoscere l’esistenza e la logica di queste misure senza dover memorizzare schemi posologici.
Complicanze
La complicanza acuta più rilevante è l’insufficienza respiratoria con ipossiemia e ipercapnia da esaurimento, che nei casi gravi richiede supporto ventilatorio. Le apnee centrali sono tipiche dei lattanti più piccoli e dei pretermine. La disidratazione consegue alla difficoltà di alimentarsi e all’aumento delle perdite per tachipnea e febbre; la secrezione inappropriata di ADH, possibile nelle forme gravi, giustifica la scelta di liquidi isotonici. Le sovrainfezioni batteriche sono rare, con l’eccezione dell’otite media acuta, relativamente frequente; la polmonite batterica è poco comune e la batteriemia è eccezionale nel lattante febbrile con bronchiolite oltre il primo mese di vita. Nel lungo periodo una parte dei lattanti ospedalizzati per bronchiolite sviluppa episodi ricorrenti di sibili e un aumentato rischio di asma, sebbene il nesso causale resti dibattuto. La bronchiolite obliterante post-infettiva è una sequela rara, associata soprattutto ad adenovirus, con ostruzione fissa delle piccole vie aeree.
Come cade la bronchiolite al concorso
Nei quesiti del concorso di specializzazione la bronchiolite viene proposta con schemi riconoscibili. La prima forma è il caso clinico del lattante di pochi mesi, in inverno, con rinite da due giorni e ora tachipnea, retrazioni e sibili diffusi: si chiede la diagnosi più probabile, e i distrattori sono asma, polmonite, crup e corpo estraneo. La seconda forma verte sull’agente eziologico più frequente, che è il virus respiratorio sinciziale. La terza forma, la più insidiosa, chiede quale sia il trattamento raccomandato o, in negativo, quale trattamento non sia indicato: la risposta corretta è la terapia di supporto con ossigeno, idratazione e disostruzione nasale, mentre corticosteroidi, broncodilatatori di routine e antibiotici sono i distrattori classici. La quarta forma riguarda la diagnostica: si chiede se la radiografia del torace o il tampone virale siano necessari, e la risposta attesa è che nella forma tipica non lo sono. La quinta forma esplora i criteri di ricovero o i fattori di rischio di gravità, con l’età molto bassa, la prematurità e la cardiopatia congenita come elementi chiave. Per allenarsi a distinguere i distrattori plausibili dalle risposte corrette, le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono quesiti di questo tipo con la spiegazione dettagliata di ogni opzione. Chi è interessato al percorso formativo può consultare la scheda sulla specializzazione in pediatria.
In sintesi
La bronchiolite è un’infezione virale dei bronchioli del lattante, dovuta soprattutto al virus respiratorio sinciziale, che si manifesta con un prodromo delle alte vie seguito da tachipnea, retrazioni, sibili e crepitii diffusi e difficoltà ad alimentarsi. La diagnosi è clinica e non richiede di norma radiografia né esami di laboratorio. Il trattamento è di sostegno, fondato su ossigeno, idratazione e disostruzione nasale, mentre broncodilatatori, steroidi e antibiotici non sono raccomandati di routine. Le complicanze principali sono l’insufficienza respiratoria, le apnee e la disidratazione. Al concorso la bronchiolite cade come caso clinico di riconoscimento, come quesito sull’eziologia, sulla terapia non indicata e sui criteri di ricovero: la chiave è ricordare che, in questa malattia, fare meno è spesso fare meglio.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.