Contraccezione: metodi, meccanismi e controindicazioni SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La contraccezione è l’insieme dei metodi che consentono di prevenire una gravidanza non desiderata, in modo temporaneo o definitivo. È un argomento che attraversa la ginecologia, l’endocrinologia, la farmacologia e la medicina preventiva, e al Concorso Nazionale SSM viene proposto con regolarità perché permette di verificare conoscenze precise: meccanismi d’azione, criteri di eleggibilità, controindicazioni, effetti benefici non contraccettivi e gestione dell’emergenza. In questo articolo affrontiamo la contraccezione per principi, senza dosaggi e senza nomi commerciali, seguendo la logica dei manuali e dei criteri di eleggibilità medica internazionali.
Che cos’è la contraccezione
La contraccezione comprende metodi reversibili e irreversibili, ormonali e non ormonali, che agiscono a livelli diversi del processo riproduttivo: impedendo l’ovulazione, ostacolando l’incontro fra spermatozoi e ovocita, modificando il muco cervicale e l’endometrio, o interrompendo la pervietà delle vie genitali. L’efficacia di ogni metodo si esprime con l’indice di Pearl, il numero di gravidanze per 100 donne in un anno di utilizzo, e si distingue fra uso perfetto e uso tipico: la differenza fra i due è tanto maggiore quanto più il metodo dipende dal comportamento dell’utilizzatrice. Ne deriva la distinzione fra metodi a lunga durata e reversibili, come il dispositivo intrauterino e l’impianto sottocutaneo, la cui efficacia tipica coincide con quella perfetta, e metodi a breve durata, come pillola, cerotto e anello, la cui efficacia reale è inferiore per dimenticanze ed errori. La scelta è sempre condivisa e tiene conto di efficacia, sicurezza, reversibilità, effetti collaterali, protezione dalle infezioni sessualmente trasmesse, costi e preferenze personali.
Fisiologia: su cosa agiscono i contraccettivi
Il ciclo ovulatorio dipende dalla secrezione pulsatile di GnRH, dalla risposta ipofisaria con FSH e LH e dal picco di LH a metà ciclo che innesca l’ovulazione. I contraccettivi ormonali combinati, che contengono un estrogeno e un progestinico, agiscono soprattutto con il feedback negativo: il progestinico sopprime il picco di LH e quindi l’ovulazione, l’estrogeno sopprime l’FSH e la crescita follicolare, stabilizza l’endometrio e riduce i sanguinamenti irregolari. Il progestinico rende inoltre il muco cervicale denso e impenetrabile e l’endometrio sottile e inadatto all’impianto. I metodi a solo progestinico agiscono in modo variabile a seconda del tipo e della dose: le pillole tradizionali a solo progestinico agiscono soprattutto sul muco cervicale e non sopprimono in modo costante l’ovulazione, mentre l’impianto, l’iniettivo e alcune pillole più recenti la sopprimono in modo affidabile. Il dispositivo intrauterino al rame agisce con un’infiammazione sterile della cavità che è tossica per gli spermatozoi e ostacola la fecondazione; il dispositivo al levonorgestrel agisce localmente sull’endometrio, che atrofizza, e sul muco cervicale, con scarso effetto sull’ovulazione.
Classificazione dei metodi
I metodi si dividono in gruppi. I metodi ormonali combinati comprendono pillola, cerotto transdermico e anello vaginale. I metodi a solo progestinico comprendono la pillola, l’impianto sottocutaneo, l’iniezione trimestrale e il dispositivo intrauterino al levonorgestrel. I metodi intrauterini non ormonali sono rappresentati dal dispositivo al rame. I metodi di barriera sono il preservativo maschile e femminile, l’unico gruppo che protegge anche dalle infezioni sessualmente trasmesse, e il diaframma con spermicida. I metodi naturali si basano sul riconoscimento della finestra fertile attraverso calendario, temperatura basale e muco cervicale, hanno efficacia tipica bassa e richiedono cicli regolari e forte motivazione. L’allattamento con amenorrea ha un effetto contraccettivo riconosciuto solo nei primi sei mesi, con allattamento esclusivo e in assenza di mestruazioni. I metodi definitivi sono la sterilizzazione tubarica e la vasectomia. La contraccezione di emergenza comprende il dispositivo al rame, che è il metodo più efficace, e i farmaci orali, che agiscono ritardando l’ovulazione e sono quindi inefficaci se l’ovulazione è già avvenuta; nessuno di essi interrompe una gravidanza già iniziata.
Clinica e valutazione: criteri di eleggibilità
La valutazione prima di prescrivere un contraccettivo si basa quasi interamente sull’anamnesi e sulla misurazione della pressione arteriosa; non sono necessari esami di laboratorio di routine, né visita ginecologica né screening cervicale come condizione per iniziare. I criteri di eleggibilità medica classificano ogni condizione in quattro categorie, dalla prima (nessuna restrizione) alla quarta (rischio inaccettabile). Per i combinati le controindicazioni assolute più importanti riguardano il rischio cardiovascolare e trombotico: storia o presenza di trombosi venosa profonda o embolia polmonare, trombofilie note, cardiopatia ischemica, ictus, valvulopatie complicate, ipertensione arteriosa non controllata, fumo oltre i 35 anni, emicrania con aura a qualunque età, diabete con complicanze vascolari, epatopatie attive e tumori epatici, carcinoma mammario attuale o recente, allattamento nelle prime settimane e chirurgia maggiore con immobilizzazione prolungata. Il rischio trombotico è legato all’estrogeno, per cui nella maggior parte di queste condizioni i metodi a solo progestinico e i dispositivi intrauterini restano utilizzabili. Le controindicazioni ai dispositivi intrauterini riguardano la gravidanza, l’infezione pelvica in atto, le malformazioni uterine che deformano la cavità, il sanguinamento inspiegato e il carcinoma cervicale o endometriale in attesa di trattamento; il dispositivo al rame è sconsigliato nella malattia di Wilson e nei sanguinamenti abbondanti, che tende ad aumentare.
Gestione per principi
La prescrizione segue alcuni principi generali. I metodi a lunga durata sono i più efficaci e sono adatti anche all’adolescente e alla nullipara. I combinati vanno iniziati con un counselling sui segni di allarme trombotico e sugli effetti collaterali attesi nei primi mesi, come spotting, tensione mammaria e nausea; l’assunzione continua o a cicli estesi è un’opzione legittima. In caso di dimenticanza il comportamento dipende dal numero di pillole saltate e dal momento del ciclo, e va spiegato in anticipo. Le interazioni farmacologiche riguardano soprattutto gli induttori enzimatici, come alcuni antiepilettici e la rifampicina, che riducono l’efficacia dei metodi ormonali con l’eccezione dei dispositivi intrauterini e dell’iniettivo. I combinati hanno benefici non contraccettivi che spesso guidano la scelta: riduzione della dismenorrea e del sanguinamento mestruale abbondante, controllo dei cicli irregolari nell’anovulazione, miglioramento dell’acne e dell’irsutismo, riduzione del rischio di carcinoma ovarico ed endometriale, riduzione delle cisti ovariche funzionali. Il dispositivo al levonorgestrel è anche un trattamento del sanguinamento abbondante e dell’iperplasia senza atipie. Nel post-partum i combinati vanno rinviati per il rischio trombotico, mentre i metodi a solo progestinico e i dispositivi intrauterini possono essere iniziati precocemente. La contraccezione di emergenza va offerta il prima possibile dopo il rapporto non protetto, spiegando che il dispositivo al rame resta il metodo più efficace.
Complicanze e rischi
La complicanza più temuta dei combinati è la tromboembolia venosa, il cui rischio è massimo nei primi mesi di uso e dipende dalla dose di estrogeno e dal tipo di progestinico; il rischio arteriosi (infarto e ictus) è basso in assoluto ma aumenta con fumo, ipertensione ed emicrania con aura. Altri eventi rari sono l’ipertensione indotta, la colestasi e l’adenoma epatico. I metodi a solo progestinico danno soprattutto sanguinamenti irregolari, che sono la prima causa di abbandono; l’iniettivo trimestrale si associa a riduzione reversibile della densità ossea e a ritardo nel ritorno della fertilità. I dispositivi intrauterini possono complicarsi con espulsione, perforazione al momento dell’inserimento e un lieve aumento del rischio di infezione pelvica nelle prime settimane, legato alla procedura e non al dispositivo; se una gravidanza insorge con il dispositivo in sede, la probabilità che sia una gravidanza ectopica è proporzionalmente maggiore, anche se il rischio assoluto è ridotto rispetto alla donna senza contraccezione. La sterilizzazione ha i rischi chirurgici e, in caso di fallimento, un’elevata quota di gravidanze ectopiche.
Come cade la contraccezione al concorso
La contraccezione compare al concorso in poche forme ricorrenti. La prima è la controindicazione assoluta ai combinati: presentano una donna fumatrice oltre i 35 anni, o con emicrania con aura, o con pregressa trombosi, e chiedono quale metodo sia controindicato o quale sia proponibile; il distrattore classico è il metodo a solo progestinico, che invece resta utilizzabile. La seconda riguarda il meccanismo d’azione: quale componente sopprime l’ovulazione, come agisce il dispositivo al rame, come agisce quello al levonorgestrel. La terza è la contraccezione di emergenza, con la domanda sul metodo più efficace, il dispositivo al rame, o sul meccanismo dei farmaci orali, che ritardano l’ovulazione. La quarta è l’efficacia: quale metodo ha l’indice di Pearl più basso nell’uso tipico, con i metodi a lunga durata come risposta. La quinta verte sui benefici non contraccettivi, in particolare la riduzione del rischio di carcinoma ovarico ed endometriale, o sulle interazioni con gli induttori enzimatici. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono questi scenari con la spiegazione del razionale, che è ciò che serve per non confondere le categorie di eleggibilità.
In sintesi
La contraccezione comprende metodi ormonali combinati e a solo progestinico, dispositivi intrauterini, barriere, metodi naturali, sterilizzazione e contraccezione di emergenza. I combinati sopprimono l’ovulazione tramite il progestinico e devono la loro principale controindicazione, il rischio trombotico, all’estrogeno; i metodi a solo progestinico e i dispositivi intrauterini restano disponibili in quasi tutte le condizioni che escludono i combinati. I metodi a lunga durata sono i più efficaci nell’uso tipico e il dispositivo al rame è la contraccezione di emergenza più efficace. Al concorso la contraccezione cade su controindicazioni, meccanismi, emergenza, efficacia e benefici non contraccettivi: cinque blocchi che, studiati con i criteri di eleggibilità in mente, rendono l’argomento del tutto prevedibile.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.