Sindrome della cuffia dei rotatori: clinica e terapia SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La sindrome della cuffia dei rotatori è la causa più frequente di dolore di spalla nell’adulto e uno degli argomenti di ortopedia che il Concorso Nazionale SSM ripropone in forma di caso clinico o di domanda sui test semeiologici. Dietro un’etichetta apparentemente semplice si nasconde uno spettro di condizioni che va dall’impingement subacromiale alla tendinopatia, fino alla rottura parziale o completa dei tendini, con una scala di gravità che il candidato deve saper percorrere in entrambe le direzioni. Vediamo l’argomento come sui manuali, con le forme tipiche di domanda in coda.
Che cos’è la sindrome della cuffia dei rotatori
La sindrome della cuffia dei rotatori è l’insieme delle condizioni dolorose e disfunzionali della spalla dovute alla sofferenza dei tendini della cuffia, cioè del gruppo di quattro muscoli che avvolgono la testa omerale: sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo e sottoscapolare. Comprende in un continuum la sindrome da conflitto o impingement subacromiale, in cui il tendine del sovraspinato e la borsa subacromiale vengono compressi fra la testa omerale e l’arco coraco-acromiale durante l’elevazione del braccio; la tendinopatia, degenerativa o calcifica; le rotture parziali e le rotture a tutto spessore; fino all’artropatia da rottura massiva di cuffia, in cui la testa omerale risale e si articola con l’acromion. La prevalenza aumenta con l’età, e oltre i sessant’anni una rottura, spesso asintomatica, è un reperto comune.
Le cause sono intrinseche ed estrinseche. Fra le prime la degenerazione tendinea legata all’età, la ridotta vascolarizzazione della zona critica di inserzione del sovraspinato, il fumo e alcune malattie metaboliche; fra le seconde la morfologia dell’acromion (piatto, curvo o uncinato secondo Bigliani), gli osteofiti acromiali e acromion-claveari, l’ispessimento del legamento coraco-acromiale e i microtraumi ripetuti nei lavori e negli sport con il braccio sopra la testa. Nel giovane sportivo overhead prevale un conflitto interno, di natura diversa, che va conosciuto per la diagnosi differenziale.
Anatomia e meccanismo lesivo
I quattro tendini della cuffia convergono sulle tuberosità dell’omero: il sovraspinato, il sottospinato e il piccolo rotondo sulla grande tuberosità (trochite), il sottoscapolare sulla piccola tuberosità (trochine). Il sovraspinato inizia l’abduzione e viene poi affiancato dal deltoide; il sottospinato e il piccolo rotondo sono i rotatori esterni; il sottoscapolare è il principale rotatore interno. Insieme svolgono una funzione essenziale: comprimono e centrano la testa omerale nella glenoide durante i movimenti, contrastando la forza di risalita esercitata dal deltoide. Quando la cuffia cede, la testa omerale migra verso l’alto e il conflitto con l’acromion si accentua, in un circolo vizioso. Il tendine del capo lungo del bicipite decorre nella doccia bicipitale fra sottoscapolare e sovraspinato ed è spesso coinvolto nelle lesioni antero-superiori.
Lo spazio subacromiale, delimitato in alto dall’acromion, dal legamento coraco-acromiale e dall’articolazione acromion-claveare e in basso dalla testa omerale, ospita il tendine del sovraspinato e la borsa subacromiale-subdeltoidea. Il meccanismo lesivo tipico della sindrome è la compressione ripetuta di queste strutture durante l’elevazione e la rotazione interna del braccio, che produce borsite, tendinosi e progressiva usura fino alla rottura, di solito a partenza dalla porzione articolare dell’inserzione del sovraspinato. Le rotture acute traumatiche, per esempio da caduta sul braccio o da lussazione anteriore di spalla nel paziente oltre i quarant’anni, sono meno frequenti ma da riconoscere subito, perché beneficiano della riparazione precoce. Il legame con la lussazione di spalla è un classico della diagnosi differenziale.
Clinica ed esame obiettivo
Il sintomo cardine è il dolore alla spalla, riferito spesso alla regione deltoidea laterale e non all’articolazione, esacerbato dai movimenti sopra la testa e caratteristicamente notturno, tanto da impedire il decubito sul lato colpito. Nell’impingement e nella tendinopatia la forza è conservata e il dolore compare nell’arco doloroso fra i 60 e i 120 gradi di abduzione; nelle rotture a tutto spessore si aggiunge il deficit di forza, con difficoltà a sollevare il braccio, e nelle rotture massive la pseudoparalisi, con impossibilità all’elevazione attiva pur con articolarità passiva conservata. Questa dissociazione fra mobilità attiva e passiva è la chiave per distinguere la rottura di cuffia dalla capsulite adesiva, in cui anche la mobilità passiva è ridotta, e dall’artrosi gleno-omerale.
L’esame obiettivo inizia con l’ispezione, che nelle forme croniche rivela ipotrofia delle fosse sovraspinata e sottospinata, e con la palpazione del trochite e della doccia bicipitale. Seguono i test di conflitto: il test di Neer, in cui l’esaminatore blocca la scapola e porta passivamente il braccio in elevazione anteriore massima con rotazione interna, evocando dolore; il test di Hawkins-Kennedy, in cui il braccio flesso a 90 gradi con gomito flesso viene ruotato internamente. Vengono poi i test per singolo tendine: per il sovraspinato il test di Jobe (empty can), con braccio a 90 gradi di abduzione sul piano scapolare, in rotazione interna e pollice verso il basso, contro resistenza, dove dolore e cedimento indicano lesione, e il drop arm test, in cui il paziente non riesce a mantenere o a riportare lentamente il braccio abdotto; per il sottospinato e il piccolo rotondo il test di Patte e la rotazione esterna contro resistenza a gomito al fianco, con il segno dell’external rotation lag; per il sottoscapolare il lift-off test di Gerber, in cui il paziente con il dorso della mano sulla schiena non riesce a sollevarla, il belly press test e il bear hug test. Per il capo lungo del bicipite si usano i test di Speed e di Yergason. Una descrizione metodica di queste manovre è nell’articolo sulle manovre semeiologiche in ortopedia, e il segno della spallina va ricordato per la diagnosi differenziale con la lussazione.
Diagnosi per immagini
La radiografia della spalla nelle proiezioni antero-posteriore vera, outlet e ascellare è il primo esame: mostra la morfologia dell’acromion, gli osteofiti, le calcificazioni tendinee nella tendinopatia calcifica, la sclerosi e le cisti del trochite e, nelle rotture massive croniche, la risalita della testa omerale con riduzione dello spazio acromion-omerale e, in fase avanzata, l’artropatia da cuffia. L’ecografia è un esame accurato e a basso costo per le rotture a tutto spessore, con il vantaggio di essere dinamica e di valutare la borsa, ma è operatore-dipendente e meno sensibile per le rotture parziali. La risonanza magnetica è l’esame di riferimento per definire la sede, l’estensione e la retrazione della rottura, il numero di tendini coinvolti, la qualità muscolare (degenerazione adiposa secondo Goutallier e atrofia) e le lesioni associate del bicipite e del cercine; l’artro-risonanza con mezzo di contrasto intra-articolare è la più sensibile per le rotture parziali del versante articolare e per le lesioni labrali.
Classificazione
La classificazione storica di Neer descrive tre stadi dell’impingement: lo stadio I con edema ed emorragia della borsa e del tendine, tipico del giovane; lo stadio II con fibrosi e tendinite, fra i venticinque e i quarant’anni; lo stadio III con rottura tendinea, osteofiti e alterazioni ossee, oltre i quarant’anni. Le rotture si classificano per spessore in parziali, distinte in articolari, bursali e intrasostanza, e a tutto spessore; per estensione, secondo Cofield, in piccole, medie, grandi e massive in base alla dimensione in centimetri; per numero di tendini coinvolti e per morfologia, a mezzaluna, a U, a L, secondo la classificazione artroscopica di Burkhart. Per la muscolatura si usa la scala di Goutallier della degenerazione adiposa, che è un fattore prognostico importante per la riparabilità. La morfologia dell’acromion secondo Bigliani, tipo I piatto, II curvo, III uncinato, completa il quadro, anche se il suo peso causale è oggi ridimensionato.
Trattamento conservativo e chirurgico per principi
Il trattamento della sindrome della cuffia dei rotatori è conservativo nella grande maggioranza dei casi, in particolare nell’impingement, nella tendinopatia e nelle rotture degenerative del paziente anziano con basse richieste. Comprende la modifica delle attività, il controllo del dolore con FANS per cicli brevi, un programma di fisioterapia centrato sul recupero dell’articolarità, sul rinforzo dei rotatori residui e degli stabilizzatori della scapola e sulla correzione della discinesia scapolare, ed eventuali infiltrazioni subacromiali di corticosteroide, da limitare nel numero per i loro effetti sul tendine. Nella tendinopatia calcifica si aggiungono le onde d’urto e il lavaggio percutaneo ecoguidato della calcificazione.
La chirurgia, quasi sempre artroscopica, è indicata nelle rotture acute traumatiche, nelle rotture sintomatiche del paziente giovane o attivo, e nelle forme che non rispondono a un trattamento conservativo ben condotto per alcuni mesi. I gesti comprendono la bursectomia e l’acromionplastica, il cui uso isolato è oggi più selettivo rispetto al passato, la riparazione dei tendini alla loro impronta con ancore, la tenotomia o tenodesi del capo lungo del bicipite quando coinvolto. Nelle rotture massive irreparabili le opzioni vanno dal semplice debridement ai trasferimenti tendinei nel giovane, fino alla protesi inversa di spalla nel paziente anziano con artropatia da cuffia, che sfrutta il deltoide per compensare la cuffia assente. La riabilitazione dopo riparazione è lunga, con una fase di protezione della sutura in tutore seguita dal recupero progressivo della mobilità e della forza.
Complicanze
La complicanza naturale della rottura non trattata è la progressione: la rottura si allarga, il muscolo si retrae e degenera in tessuto adiposo, diventando irreparabile, e la testa omerale risale fino all’artropatia da cuffia. Il dolore cronico e la limitazione funzionale possono evolvere in rigidità secondaria, e la capsulite adesiva è una complicanza sia della malattia sia della chirurgia. Le complicanze chirurgiche comprendono la mancata guarigione o la nuova rottura della riparazione, più frequente nelle rotture grandi, nell’anziano e nel fumatore, la rigidità post-operatoria, l’infezione, la lesione del nervo ascellare o del sovrascapolare, la mobilizzazione delle ancore e, nella protesi inversa, l’instabilità, il notching scapolare e le fratture dell’acromion. Nel giovane sportivo va ricordato che una diagnosi mancata di instabilità o di lesione labrale può portare a trattare per anni come “tendinite” un problema diverso.
Come cade la sindrome della cuffia dei rotatori al concorso
La sindrome della cuffia dei rotatori compare nelle prove SSM secondo alcuni schemi ricorrenti.
- Il caso clinico dell’adulto oltre i cinquant’anni con dolore alla spalla notturno e nei movimenti sopra la testa: si chiede la diagnosi più probabile o l’esame di scelta (ecografia o risonanza, secondo il quesito).
- La domanda sui test: quale test esplora il sovraspinato (Jobe), quale il sottoscapolare (lift-off di Gerber), quali sono i test di conflitto (Neer, Hawkins).
- Il quesito sui quattro muscoli della cuffia e sulla loro inserzione, con il distrattore classico del deltoide o del grande rotondo.
- La domanda sull’arco doloroso e sulla dissociazione fra mobilità attiva e passiva per distinguere la rottura di cuffia dalla capsulite adesiva.
- Il quesito sulla protesi inversa: in quale condizione è indicata e su quale muscolo si basa il suo funzionamento.
Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia allenano a riconoscere questi schemi e a non confondere la sindrome della cuffia con le altre cause di dolore di spalla, dall’instabilità alla patologia cervicale.
In sintesi
La sindrome della cuffia dei rotatori è lo spettro di condizioni che va dall’impingement subacromiale alla rottura massiva dei tendini di sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo e sottoscapolare. Il dolore notturno e nei movimenti sopra la testa, l’arco doloroso, i test di Neer, Hawkins, Jobe e Gerber e la dissociazione fra mobilità attiva e passiva orientano la diagnosi; l’ecografia e la risonanza la confermano e ne definiscono l’estensione. Il trattamento è conservativo nella maggior parte dei casi e chirurgico nelle rotture traumatiche, nel paziente attivo e nei fallimenti del conservativo, fino alla protesi inversa nell’artropatia da cuffia. Chi vuole conoscere il percorso può leggere la pagina sulla specializzazione in ortopedia e traumatologia.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.