Concorso SSM

ECG normale: valori, intervalli e lettura per la SSM

23 Settembre 2026 · Mario Lomele

Saper riconoscere un ECG normale è il presupposto di ogni lettura elettrocardiografica: prima di cercare un’ischemia, un’aritmia o un blocco bisogna avere ben chiaro come appare un tracciato fisiologico, quali sono i limiti degli intervalli e quali varianti sono ancora accettabili. Al concorso SSM le domande sull’ECG sono frequenti e spesso non chiedono la diagnosi di una patologia, ma la conoscenza dei valori di riferimento: durata del PR, del QRS, del QT corretto, asse elettrico, morfologia dell’onda P e dell’onda T. In questo articolo ripercorriamo l’ECG normale con l’approccio del manuale, passo per passo, per fissare i numeri e i concetti che tornano nelle domande.

Che cos’è un ECG normale

L’elettrocardiogramma è la registrazione, dalla superficie corporea, delle variazioni di potenziale elettrico generate dal cuore durante il ciclo cardiaco. Un ECG normale è un tracciato in cui il ritmo è sinusale, la frequenza è compresa nei limiti fisiologici, la conduzione atrio-ventricolare e intraventricolare avviene in tempi regolari, l’asse elettrico è nel quadrante atteso e la ripolarizzazione non mostra alterazioni del tratto ST e dell’onda T. È importante ricordare che “normale” non significa “identico in tutti”: esistono varianti fisiologiche, legate all’età, al sesso, alla costituzione fisica e all’allenamento, che rientrano nella norma e che vanno conosciute per non trasformarle in falsi allarmi.

La registrazione standard a 12 derivazioni comprende sei derivazioni degli arti (I, II, III, aVR, aVL, aVF), che esplorano il piano frontale, e sei derivazioni precordiali (da V1 a V6), che esplorano il piano orizzontale. La velocità di scorrimento della carta è convenzionalmente 25 mm/s e la taratura 10 mm per 1 mV: con queste impostazioni un quadratino piccolo di 1 mm corrisponde a 0,04 secondi e un quadrato grande di 5 mm a 0,20 secondi.

Basi fisiologiche: dall’impulso sinusale alla ripolarizzazione

L’impulso nasce nel nodo seno-atriale, situato nell’atrio destro vicino allo sbocco della vena cava superiore, e si propaga agli atri generando l’onda P. Raggiunto il nodo atrio-ventricolare subisce un rallentamento fisiologico, che consente agli atri di completare la contrazione prima che si attivino i ventricoli: questo ritardo è la componente principale dell’intervallo PR. La conduzione prosegue poi rapidamente lungo il fascio di His, le branche destra e sinistra e la rete di Purkinje, attivando i ventricoli dall’endocardio verso l’epicardio e producendo il complesso QRS. Il tratto ST corrisponde alla fase di plateau del potenziale d’azione ventricolare, in cui non ci sono differenze di potenziale rilevanti, e l’onda T rappresenta la ripolarizzazione ventricolare, che procede in senso inverso, dall’epicardio all’endocardio, motivo per cui l’onda T è normalmente concorde con il QRS.

La ripolarizzazione atriale esiste ma è mascherata dal QRS, mentre l’onda U, quando visibile, è una piccola deflessione dopo la T, attribuita alla ripolarizzazione tardiva delle fibre di Purkinje o dei muscoli papillari; è normalmente di piccola ampiezza e concorde con la T.

Come si legge un ECG normale passo per passo

Una lettura sistematica evita le omissioni. Chi vuole un metodo completo può consultare la guida su come leggere un ECG; qui riassumiamo la sequenza essenziale. Si parte dal controllo tecnico: nome del paziente, velocità e taratura, assenza di artefatti da tremore o da interferenza elettrica, corretto posizionamento degli elettrodi (un aVR con P e QRS positivi deve far sospettare l’inversione degli elettrodi degli arti).

Si valuta poi la frequenza. Con ritmo regolare si divide 300 per il numero di quadrati grandi fra due R consecutive, oppure 1500 per il numero di quadratini piccoli. Con ritmo irregolare si contano i QRS in 6 secondi (30 quadrati grandi) e si moltiplica per 10. Si passa quindi al ritmo: è sinusale quando ogni P è seguita da un QRS, ogni QRS è preceduto da una P, e la P è positiva in I, II e aVF e negativa in aVR. Segue l’analisi dell’asse elettrico, poi la misurazione degli intervalli PR, QRS e QT, e infine la morfologia di ogni onda e del tratto ST in tutte le derivazioni.

1. Verifica tecnica: taratura, velocità, artefatti, elettrodi.
2. Frequenza cardiaca e regolarità degli intervalli RR.
3. Ritmo: rapporto fra P e QRS, polarità della P.
4. Asse elettrico nel piano frontale.
5. Intervalli: PR, durata del QRS, QT e QT corretto.
6. Morfologia: onda P, complesso QRS, tratto ST, onda T, onda U.

Valori normali di frequenza, intervalli e asse

La frequenza sinusale a riposo è per definizione compresa fra 60 e 100 battiti al minuto; sotto 60 si parla di bradicardia sinusale, sopra 100 di tachicardia sinusale. L’onda P dura meno di 0,12 secondi e ha un’ampiezza inferiore a 2,5 mm nelle derivazioni degli arti; in V1 è spesso bifasica, con una componente iniziale positiva (atrio destro) e una terminale negativa (atrio sinistro) di piccole dimensioni.

L’intervallo PR, misurato dall’inizio della P all’inizio del QRS, è normale fra 0,12 e 0,20 secondi (da 3 a 5 quadratini). Il QRS dura meno di 0,12 secondi, e nella maggior parte dei soggetti sani non supera 0,10. L’intervallo QT dipende dalla frequenza e per questo si corregge, tipicamente con la formula di Bazett (QT diviso la radice quadrata dell’intervallo RR in secondi): il QTc è considerato normale fino a circa 440 ms nell’uomo e 460 ms nella donna, con valori superiori a 500 ms che rappresentano un chiaro segnale di rischio aritmico.

L’asse elettrico normale è compreso fra -30° e +90°. Un modo rapido per stimarlo è osservare le derivazioni I e aVF: se il QRS è positivo in entrambe l’asse è normale; se è positivo in I e negativo in aVF bisogna guardare la II (positiva: asse ancora normale; negativa: deviazione assiale sinistra); se è negativo in I e positivo in aVF si tratta di deviazione assiale destra. Per un approfondimento sulle cause si può leggere la scheda sulla deviazione assiale all’ECG.

Morfologia normale delle onde nelle 12 derivazioni

Nelle precordiali il QRS mostra la progressione dell’onda R: in V1 il complesso è prevalentemente negativo (piccola r, S profonda), l’onda R cresce progressivamente fino a V5-V6, dove il complesso è prevalentemente positivo. La zona di transizione, in cui R e S si equivalgono, cade di norma in V3-V4. Una piccola onda q “settale”, stretta e poco profonda, è fisiologica nelle derivazioni laterali (I, aVL, V5, V6) e riflette l’attivazione del setto da sinistra verso destra. Le onde Q sono considerate patologiche quando durano 0,04 secondi o più oppure superano un quarto dell’ampiezza dell’onda R corrispondente, anche se una Q profonda in III isolata, che scompare con l’inspirazione, è spesso una variante.

Il tratto ST è isoelettrico, cioè sullo stesso livello del segmento TP, con tolleranza di piccole deflessioni; una lieve elevazione concava in V2-V3 è comune nei giovani maschi. L’onda T è positiva in I, II e da V3 a V6, negativa in aVR, variabile in III, aVL e aVF, e può essere negativa in V1 (e nei bambini anche in V2-V3, il cosiddetto pattern giovanile). La sua asimmetria è tipica: salita lenta e discesa più ripida. Le caratteristiche dettagliate sono descritte nell’articolo dedicato all’onda T.

Varianti fisiologiche che non vanno confuse con patologia

Alcuni reperti, apparentemente anomali, sono in realtà normali in contesti specifici. L’aritmia sinusale respiratoria, cioè la lieve variazione della frequenza con il respiro (aumenta in inspirazione), è fisiologica nei giovani. La bradicardia sinusale a riposo, anche sotto 50 battiti, è comune negli atleti, nei quali si osservano anche un blocco atrio-ventricolare di primo grado, il Wenckebach notturno e voltaggi elevati per l’ipertrofia fisiologica. La ripolarizzazione precoce, con sopraslivellamento del punto J e del tratto ST a concavità superiore nelle precordiali, è una variante frequente nei giovani, sebbene le forme nelle derivazioni inferiori e laterali siano state associate a un rischio aritmico lievemente maggiore e vadano interpretate con prudenza.

Il blocco incompleto di branca destra (rSR’ in V1 con QRS inferiore a 0,12 s) è comune nei soggetti sani, così come le onde T negative in V1-V2 nei giovani e nelle donne. Le persone con torace longilineo possono avere un asse verticale, e quelle obese o con diaframma alto un asse più orizzontale. La conoscenza di queste varianti impedisce di etichettare come patologico un tracciato che non lo è.

Trappole e diagnosi differenziale

Le insidie principali riguardano gli errori tecnici e le alterazioni sottili. L’inversione degli elettrodi degli arti produce un aVR positivo e una I negativa, simulando una destrocardia; la destrocardia vera si distingue perché anche nelle precordiali manca la progressione della R. Un tracciato registrato a 50 mm/s raddoppia apparentemente la durata di tutti gli intervalli. La taratura a 5 mm/mV dimezza i voltaggi e può nascondere un’ipertrofia o simulare bassi voltaggi.

Sul piano clinico, un ECG normale non esclude una cardiopatia: nella sindrome coronarica acuta il primo tracciato può essere normale in una percentuale non trascurabile di pazienti, e per questo si ripete a intervalli e si integra con la troponina. Allo stesso modo un ECG normale a riposo non esclude un’aritmia parossistica, che richiede un monitoraggio prolungato come l’Holter, né una cardiopatia strutturale, che va cercata con l’ecocardiogramma. Viceversa, un tracciato “anormale” in un atleta o in un giovane asintomatico va contestualizzato prima di avviare accertamenti invasivi.

Come cade l’ECG normale al concorso

Le domande sull’ECG normale sono spesso di tipo numerico o definitorio, e per questo premiano chi ha memorizzato con precisione i limiti. Le forme più ricorrenti sono le seguenti.

• Il valore normale di un intervallo: “Qual è la durata normale dell’intervallo PR?” oppure “Il QRS si considera allargato quando supera…”. La risposta richiede i numeri esatti in secondi o millisecondi.
• La definizione di ritmo sinusale: quali derivazioni devono mostrare la P positiva e in quale deve essere negativa, e il rapporto obbligato fra P e QRS.
• Il calcolo della frequenza da una descrizione del tracciato: “Fra due onde R ci sono 4 quadrati grandi: qual è la frequenza?” (300 diviso 4, cioè 75 bpm).
• L’asse elettrico: dato il QRS positivo o negativo in I e aVF, chiedere se l’asse è normale, deviato a destra o a sinistra.
• Il riconoscimento di una variante fisiologica: “Quale dei seguenti reperti è normale in un atleta?” con distrattori come il blocco AV completo o il QT lungo.

Un buon esercizio è affrontare i quesiti su tracciati reali nelle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni risposta è accompagnata dalla spiegazione del ragionamento e dei valori di riferimento. Anche le prove degli anni passati, raccolte nella pagina del concorso SSM con le prove degli anni precedenti, mostrano quanto i quesiti sull’ECG puntino sulle basi.

In sintesi

Un ECG normale presenta ritmo sinusale con frequenza fra 60 e 100 bpm, onda P inferiore a 0,12 s, intervallo PR fra 0,12 e 0,20 s, QRS inferiore a 0,12 s, QTc entro 440-460 ms e asse fra -30° e +90°. Il QRS mostra una progressione regolare della R nelle precordiali, il tratto ST è isoelettrico e l’onda T è concorde con il QRS, con l’eccezione fisiologica di aVR e V1. Le varianti dell’atleta, la ripolarizzazione precoce e il pattern giovanile vanno conosciute per non essere scambiate per malattia, e gli errori tecnici di velocità, taratura ed elettrodi vanno esclusi prima di ogni interpretazione. Chi padroneggia questi numeri ha la base per affrontare tutte le altre domande di elettrocardiografia del concorso.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

← Torna a tutte le notizie