Antipsicotici: tipici, atipici e domande al concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
Gli antipsicotici sono la classe di farmaci che ha cambiato la storia della psichiatria e che, al Concorso Nazionale SSM, offre un terreno di domande straordinariamente fertile: recettori dopaminergici e serotoninergici, la distinzione tra tipici e atipici, gli effetti extrapiramidali, la sindrome neurolettica maligna, la clozapina con il suo monitoraggio ematologico, la sindrome metabolica e il prolungamento del QT. Chi prepara il concorso deve padroneggiare questi argomenti sia per le domande di farmacologia sia per i casi clinici di psichiatria, neurologia e medicina d’urgenza. Questo articolo li raccoglie in modo ordinato e prudente, con il livello di dettaglio richiesto da un manuale.
Che cosa sono gli antipsicotici
Gli antipsicotici, detti anche neurolettici nella terminologia più antica, sono farmaci in grado di ridurre i sintomi psicotici, cioè deliri, allucinazioni, disorganizzazione del pensiero e del comportamento, indipendentemente dalla causa che li produce. Il capostipite è la clorpromazina, il cui effetto fu osservato negli anni Cinquanta; da allora la classe si è divisa in due generazioni. Gli antipsicotici di prima generazione, o tipici, sono antagonisti dei recettori dopaminergici D2 e includono fenotiazine (clorpromazina, flufenazina, perfenazina), butirrofenoni (aloperidolo) e tioxanteni. Gli antipsicotici di seconda generazione, o atipici, combinano l’antagonismo D2 con un antagonismo dei recettori serotoninergici 5-HT2A, spesso con una dissociazione più rapida dal recettore D2, e comprendono clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidone, paliperidone, ziprasidone, lurasidone e l’aripiprazolo, che rappresenta una terza via come agonista parziale. La distinzione non è solo storica: cambia il profilo degli effetti avversi, con più sintomi extrapiramidali e iperprolattinemia nei tipici e più effetti metabolici negli atipici.
Meccanismo d’azione
La base teorica è l’ipotesi dopaminergica della schizofrenia: un’iperattività della via mesolimbica spiegherebbe i sintomi positivi, mentre un’ipoattività della via mesocorticale contribuirebbe ai sintomi negativi e cognitivi. Il blocco dei recettori D2 nella via mesolimbica produce l’effetto antipsicotico, ma lo stesso blocco nelle altre vie dopaminergiche genera gli effetti avversi che devi collegare a ciascuna via: nella via nigrostriatale i sintomi extrapiramidali, nella via tubero-infundibolare l’iperprolattinemia (la dopamina è il freno fisiologico della prolattina), nella via mesocorticale il peggioramento dei sintomi negativi. L’antagonismo 5-HT2A degli atipici libera dopamina nella via nigrostriatale e in quella mesocorticale, attenuando gli effetti extrapiramidali e, in teoria, i sintomi negativi. L’aripiprazolo agisce da agonista parziale D2: stabilizza la trasmissione riducendola dove è eccessiva e sostenendola dove è carente, con il risultato di un basso rischio di iperprolattinemia e di un profilo metabolico più favorevole, a prezzo di acatisia relativamente frequente. Il tempo di risposta è di giorni o settimane per i sintomi positivi, mentre la sedazione compare subito, ed è utile ricordare che l’effetto sull’agitazione acuta non equivale all’effetto antipsicotico vero e proprio.
Molecole principali e differenze
Tra i tipici, l’aloperidolo è la molecola ad alta potenza: grande affinità per D2, scarsa sedazione, poca ipotensione, ma il massimo rischio di sintomi extrapiramidali; è il farmaco di riferimento nell’agitazione e nel delirium ipercinetico. La clorpromazina è a bassa potenza: più sedativa, più anticolinergica, più ipotensiva, con minore incidenza di effetti extrapiramidali e con fotosensibilità e pigmentazione cutanea come effetti peculiari. Tra gli atipici, la clozapina è il più efficace, l’unico con evidenza nella schizofrenia resistente e con effetto sul rischio suicidario, ma richiede un monitoraggio ematologico per il rischio di agranulocitosi e provoca scialorrea, sedazione, miocardite, ipotensione, stipsi grave e abbassamento della soglia convulsiva. L’olanzapina è molto efficace e sedativa, ma è la molecola con il maggior impatto metabolico, insieme alla clozapina. La quetiapina è poco dopaminergica, molto sedativa, usata anche nella depressione bipolare e nell’insonnia; è la scelta preferita nella psicosi del morbo di Parkinson, insieme alla clozapina, proprio perché ha una bassa affinità per D2. Il risperidone e il suo metabolita attivo paliperidone sono efficaci ma, tra gli atipici, sono quelli con più iperprolattinemia e con effetti extrapiramidali dose-dipendenti. Lo ziprasidone ha un profilo metabolico neutro ma prolunga il QT. L’aripiprazolo è l’agonista parziale con il profilo metabolico e prolattinico più favorevole. Le formulazioni depot a lunga durata d’azione (aloperidolo decanoato, risperidone, paliperidone, aripiprazolo) sono la risposta alla scarsa aderenza, che è la prima causa di ricaduta.
Indicazioni cliniche
L’indicazione principale è la schizofrenia, sia nella fase acuta sia nel mantenimento, dove la terapia va proseguita a lungo perché la sospensione espone a una ricaduta con alta probabilità. Gli antipsicotici sono usati nella mania acuta e nel mantenimento del disturbo bipolare, nella depressione bipolare (quetiapina, lurasidone), come potenziamento nella depressione maggiore resistente (aripiprazolo, quetiapina), nel disturbo delirante, nella depressione psicotica in associazione all’antidepressivo, nel delirium con agitazione, nella sindrome di Tourette, nell’agitazione acuta e, con molta cautela e per periodi brevi, nei disturbi comportamentali della demenza, dove sono associati a un aumento della mortalità e degli eventi cerebrovascolari nell’anziano. Alcune molecole a bassa dose trovano impiego come antiemetici (aloperidolo, droperidolo) per il blocco D2 nella zona chemorecettoriale.
Controindicazioni ed effetti avversi
Gli effetti avversi motori sono i più interrogati e vanno ordinati per tempo di comparsa. La distonia acuta (torcicollo, crisi oculogire, trisma, laringospasmo) compare entro ore o pochi giorni, soprattutto in giovani maschi con tipici ad alta potenza, e risponde agli anticolinergici. L’acatisia, un’irrequietezza motoria soggettiva e oggettiva, compare entro giorni o settimane, è spesso scambiata per agitazione psicotica e risponde ai beta-bloccanti o alle benzodiazepine più che agli anticolinergici. Il parkinsonismo iatrogeno (bradicinesia, rigidità, tremore) compare in settimane e si tratta riducendo la dose o con anticolinergici, mai con levodopa. La discinesia tardiva, con movimenti coreoatetosici oro-bucco-linguali, compare dopo mesi o anni, può essere irreversibile e non risponde agli anticolinergici, che anzi la peggiorano; si tratta con la sospensione graduale, il passaggio a clozapina o con inibitori del VMAT2 come la tetrabenazina. La sindrome neurolettica maligna è l’emergenza: rigidità plastica, ipertermia, alterazione della coscienza, instabilità autonomica, rialzo delle CPK e leucocitosi; esordisce in giorni o settimane e si tratta sospendendo il farmaco, con raffreddamento, idratazione, dantrolene e bromocriptina.
Gli effetti metabolici (aumento di peso, dislipidemia, iperglicemia fino al diabete) sono massimi con clozapina e olanzapina e minimi con aripiprazolo, ziprasidone e lurasidone. L’iperprolattinemia causa galattorrea, amenorrea, ginecomastia, disfunzione sessuale e osteoporosi, ed è tipica dei tipici, del risperidone e del paliperidone. Il prolungamento del QT, con rischio di torsione di punta, riguarda soprattutto tioridazina, ziprasidone, aloperidolo endovenoso. Gli effetti anticolinergici (secchezza, stipsi, ritenzione urinaria, visione offuscata, confusione) e l’ipotensione ortostatica per blocco alfa-1 sono più marcati con i tipici a bassa potenza e con clozapina. La clozapina aggiunge agranulocitosi, miocardite, convulsioni e ileo paralitico. Le controindicazioni includono la demenza a corpi di Lewy (grave ipersensibilità ai neurolettici), il QT lungo, la pregressa sindrome neurolettica maligna per la stessa molecola, la storia di agranulocitosi per la clozapina e la cautela nel Parkinson e nell’anziano con demenza.
Interazioni e monitoraggio
Le interazioni seguono i citocromi: la clozapina e l’olanzapina sono metabolizzate dal CYP1A2, e quindi il fumo di sigaretta (induttore) ne riduce i livelli mentre la fluvoxamina e la ciprofloxacina (inibitori) li aumentano, con il caso classico del paziente che smette di fumare in ospedale e sviluppa tossicità da clozapina. L’aloperidolo, il risperidone e l’aripiprazolo sono metabolizzati dal CYP2D6, inibito da fluoxetina e paroxetina. Le interazioni farmacodinamiche più importanti sono la somma di effetti sul QT con altri farmaci che lo prolungano, la somma di sedazione con benzodiazepine e alcol, l’aumento del rischio di sindrome neurolettica maligna con il litio e la reciproca compromissione con la levodopa nel parkinsoniano. Il monitoraggio consigliato prevede, prima di iniziare e poi periodicamente, peso, circonferenza vita, pressione, glicemia a digiuno o emoglobina glicata, profilo lipidico, prolattina se indicato, ECG per le molecole a rischio e, per la clozapina, l’emocromo con formula a cadenza settimanale nelle prime settimane e poi diradato, con interruzione immediata se i neutrofili scendono sotto la soglia stabilita dai protocolli.
Come cadono gli antipsicotici al concorso
La prima forma tipica è il riconoscimento dell’effetto avverso motorio dal tempo di insorgenza: un giovane con torcicollo e crisi oculogire poche ore dopo aloperidolo (distonia acuta, trattamento anticolinergico), un paziente che dopo anni di terapia presenta movimenti della bocca e della lingua (discinesia tardiva), oppure un paziente irrequieto che non riesce a stare fermo dopo l’aumento di dose (acatisia). La seconda è il caso di sindrome neurolettica maligna, con il distrattore della sindrome serotoninergica: il concorso vuole che tu distingua rigidità plastica e ipertermia da clono e iperreflessia. La terza forma chiede la molecola più adatta a un contesto: schizofrenia resistente (clozapina), psicosi nel Parkinson (quetiapina o clozapina), paziente con sindrome metabolica (aripiprazolo), scarsa aderenza (formulazione depot). La quarta riguarda il monitoraggio della clozapina e l’agranulocitosi, oppure l’interazione con il fumo e la fluvoxamina. Una quinta forma, di tipo fisiopatologico, collega ogni via dopaminergica al corrispondente effetto, chiedendo per esempio perché il blocco D2 causa galattorrea. Puoi mettere alla prova queste conoscenze con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che spiegano in dettaglio ogni distrattore.
In sintesi
Gli antipsicotici agiscono bloccando i recettori D2; i tipici lo fanno in modo puro e pagano con sintomi extrapiramidali e iperprolattinemia, gli atipici aggiungono l’antagonismo 5-HT2A e pagano con effetti metabolici, l’aripiprazolo è un agonista parziale con il profilo più bilanciato. Le quattro vie dopaminergiche spiegano efficacia ed effetti avversi. La clozapina è il più efficace e il più impegnativo da monitorare. Gli effetti motori si distinguono per tempo di comparsa, la sindrome neurolettica maligna va riconosciuta e trattata come emergenza, il monitoraggio metabolico è parte integrante della terapia. Con questi punti fermi, le domande del concorso sugli antipsicotici diventano una verifica di ordine mentale più che di memoria.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.