Crup (laringotracheite acuta): clinica e terapia per l’SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il crup (laringotracheite acuta) è la causa più frequente di ostruzione acuta delle alte vie aeree nel bambino piccolo e un classico delle prove del Concorso Nazionale SSM, dove compare quasi sempre in coppia con la sua controparte pericolosa, l’epiglottite. La tosse abbaiante notturna, lo stridore inspiratorio e la raucedine in un bambino di due anni con raffreddore da un paio di giorni sono un’immagine che ogni candidato deve saper riconoscere al volo, così come deve sapere che la diagnosi è clinica, che i corticosteroidi sono il cardine della terapia e che l’adrenalina nebulizzata si riserva alle forme moderate e severe. Questo articolo ripercorre la condizione dalla definizione alle domande tipiche.
Che cos’è il crup (laringotracheite acuta)
Il termine crup indica una sindrome clinica caratterizzata da tosse abbaiante, stridore inspiratorio, raucedine e grado variabile di distress respiratorio, dovuta a infiammazione ed edema della laringe e della trachea nella regione sottoglottica. La forma di gran lunga più comune è la laringotracheite acuta virale, che colpisce soprattutto i bambini tra i sei mesi e i tre anni, con un picco nel secondo anno di vita, più spesso i maschi, e con una stagionalità autunnale e invernale. Nella stessa famiglia rientrano il crup spasmodico, caratterizzato da episodi notturni ricorrenti e improvvisi senza febbre né prodromi, verosimilmente su base allergica o da iperreattività, e la laringotracheobronchite, in cui l’infiammazione si estende alle vie aeree inferiori. Il crup va tenuto distinto dalle forme batteriche gravi, la tracheite batterica e l’epiglottite, che hanno una clinica e una gestione diverse.
Cause e fisiopatologia
L’agente più frequente è il virus parainfluenzale, in particolare il tipo 1, seguito dai tipi 2 e 3; sono coinvolti anche il virus respiratorio sinciziale, gli adenovirus, i rinovirus, il virus dell’influenza A e B, che tende a dare forme più severe, il metapneumovirus umano e, in passato, il virus del morbillo. L’infezione inizia nel rinofaringe e si estende all’epitelio della laringe e della trachea, dove provoca infiammazione, edema e infiltrato della sottomucosa. La regione critica è quella sottoglottica, in corrispondenza della cartilagine cricoide, che è il punto più stretto delle vie aeree del bambino piccolo e l’unico completamente circondato da un anello cartilagineo rigido: l’edema non può espandersi verso l’esterno e riduce il lume. Poiché la resistenza al flusso è inversamente proporzionale alla quarta potenza del raggio, un edema di un solo millimetro in una via aerea di pochi millimetri di diametro aumenta le resistenze in modo enorme. Il flusso turbolento attraverso il tratto ristretto genera lo stridore, che è inspiratorio perché durante l’inspirazione la pressione negativa tende a collassare ulteriormente la via aerea extratoracica.
Clinica
La malattia comincia come un’infezione delle alte vie con rinorrea, faringodinia, tosse lieve e febbre modesta per uno-tre giorni. Poi, spesso di notte, compaiono i sintomi caratteristici: tosse metallica e abbaiante, raucedine, stridore inspiratorio inizialmente presente solo con il pianto o l’agitazione e poi anche a riposo nelle forme più severe, rientramenti intercostali e al giugulo. Il bambino è di solito in condizioni generali discrete, non ha scialorrea, non ha disfagia, non assume la posizione a tripode e la febbre è in genere contenuta; questi elementi negativi sono importanti nella distinzione dall’epiglottite. I sintomi peggiorano di notte e con l’agitazione e tendono a migliorare durante il giorno, con un decorso che nella maggioranza dei casi si esaurisce in tre-sette giorni.
La gravità si stima con scale cliniche, la più usata delle quali è lo score di Westley, che valuta il livello di coscienza, la cianosi, lo stridore, l’ingresso d’aria e i rientramenti. In pratica si distinguono un crup lieve (tosse abbaiante occasionale, nessuno stridore a riposo, rientramenti assenti o minimi), moderato (stridore a riposo, rientramenti evidenti, bambino non agitato), severo (stridore a riposo, rientramenti marcati, agitazione o distress evidente) e un’insufficienza respiratoria imminente con letargia, cianosi, ridotto ingresso d’aria e apparente attenuazione dello stridore, che non è un miglioramento ma un segno di esaurimento. L’ossimetria può restare normale a lungo e non deve rassicurare da sola.
Diagnosi
La diagnosi del crup (laringotracheite acuta) è clinica e si basa su anamnesi ed esame obiettivo, senza necessità di esami di laboratorio o di imaging nei casi tipici. La radiografia del collo in proiezione antero-posteriore può mostrare il restringimento sottoglottico a “punta di matita” o “a campanile” (steeple sign), ma non è indicata di routine e non deve mai ritardare il trattamento o richiedere manovre che agitino il bambino; ha senso solo nei quadri atipici o quando si sospetta un corpo estraneo o un’altra causa. L’esame della gola va fatto con cautela e senza abbassalingua se c’è il minimo sospetto di epiglottite. Gli esami virologici non modificano la gestione e si riservano a scopi epidemiologici o a bambini ospedalizzati. L’emocromo, con leucocitosi modesta o normale, non aiuta se non a rafforzare il sospetto di tracheite batterica nei quadri tossici.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale dello stridore acuto nel bambino è il vero terreno dei quesiti. L’epiglottite si presenta con esordio brusco, febbre alta, aspetto tossico, scialorrea, disfagia, voce ovattata, posizione a tripode e assenza di tosse abbaiante; è oggi rara grazie al vaccino contro Haemophilus influenzae di tipo b, ma resta un’emergenza. La tracheite batterica, spesso da stafilococco, va sospettata quando un crup apparentemente virale peggiora bruscamente con febbre alta, tossicità e secrezioni purulente, e non risponde ai corticosteroidi e all’adrenalina. L’aspirazione di corpo estraneo si distingue per l’esordio improvviso in un bambino senza prodromi infettivi, spesso durante il pasto o il gioco, con possibile asimmetria del murmure. L’ascesso retrofaringeo o peritonsillare dà febbre, rigidità del collo, disfagia e voce nasale. Le reazioni allergiche con angioedema laringeo hanno esordio rapidissimo e spesso orticaria, come descritto nella scheda su anafilassi. Nel lattante con stridore cronico o ricorrente vanno considerate la laringomalacia, le stenosi sottoglottiche congenite o post-intubazione, gli emangiomi sottoglottici e gli anelli vascolari.
Terapia per principi
Il pilastro del trattamento è il corticosteroide, di norma desametasone in dose unica per via orale, efficace in tutte le forme di gravità: riduce l’edema, accorcia la durata dei sintomi, diminuisce i ricoveri e la necessità di trattamenti aggiuntivi, con effetto che inizia entro poche ore e dura oltre un giorno. Alternative sono il budesonide nebulizzato o il prednisolone. Nelle forme moderate e severe si aggiunge l’adrenalina nebulizzata, che per vasocostrizione riduce rapidamente l’edema sottoglottico con effetto che inizia in pochi minuti e svanisce entro due-tre ore: per questo il bambino va osservato per almeno due-quattro ore dopo la somministrazione, per cogliere l’eventuale ricomparsa dei sintomi. L’ossigeno si somministra in caso di ipossiemia o distress importante; nelle forme severe non responsive si considera l’intubazione con un tubo di calibro inferiore a quello previsto per l’età, in ambiente controllato.
Altrettanto importante è ciò che non serve: gli antibiotici non hanno indicazione nel crup virale, l’umidificazione dell’aria e i vapori non hanno dimostrato beneficio nei trial, i sedativi sono pericolosi e gli antitussivi inutili. Il bambino va tenuto tranquillo, in braccio al genitore, evitando manovre che lo agitino, perché il pianto peggiora l’ostruzione. Il ricovero si decide sulla base della gravità, della risposta al trattamento, della disponibilità di assistenza a domicilio e della distanza dall’ospedale. Le forme lievi si gestiscono a casa con istruzioni chiare sui segni di peggioramento.
Complicanze
Le complicanze sono rare. La principale è l’insufficienza respiratoria da ostruzione progressiva, che nei paesi con accesso alle cure richiede intubazione in una piccola minoranza di casi. La sovrainfezione batterica può trasformare il quadro in una tracheite batterica con secrezioni purulente e ostruzione da pseudomembrane, oppure estendersi alle basse vie con polmonite. L’ipossiemia prolungata, l’edema polmonare post-ostruttivo dopo risoluzione brusca di un’ostruzione severa e le complicanze dell’intubazione, tra cui la stenosi sottoglottica, completano l’elenco. Nel crup spasmodico le recidive sono la norma, ma la prognosi è eccellente. Per un inquadramento della fisiopatologia respiratoria generale rimandiamo alla scheda su asma bronchiale, che condivide con il crup l’importanza dell’iperreattività e della valutazione clinica del distress.
Come cade il crup (laringotracheite acuta) al concorso
I quesiti sul crup (laringotracheite acuta) sono quasi tutti riconducibili a cinque tipi. Il primo è il caso clinico riconoscitivo: bambino di due anni con raffreddore da due giorni che di notte sviluppa tosse abbaiante, stridore inspiratorio e raucedine con febbre modesta; si chiede la diagnosi più probabile, con l’epiglottite e la bronchiolite come distrattori. Il secondo chiede l’agente eziologico più frequente, cioè il virus parainfluenzale. Il terzo è la domanda sul trattamento di prima linea, dove la risposta è il corticosteroide sistemico, con l’antibiotico e l’umidificazione come distrattori, oppure sull’indicazione all’adrenalina nebulizzata e sul tempo di osservazione dopo la sua somministrazione. Il quarto è la tabella mentale crup contro epiglottite: esordio, febbre, tosse, scialorrea, posizione, radiografia (steeple sign contro thumb sign). Il quinto è il segno radiologico o la sede anatomica del restringimento, la regione sottoglottica.
Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono queste varianti con la spiegazione di ogni distrattore, ed è l’esercizio più efficace per non confondere le due sindromi da stridore sotto pressione.
In sintesi
Il crup (laringotracheite acuta) è un’infezione virale, per lo più da parainfluenza, che provoca edema della regione sottoglottica in bambini tra sei mesi e tre anni: tosse abbaiante, stridore inspiratorio, raucedine, febbre modesta e peggioramento notturno dopo prodromi da raffreddore. La diagnosi è clinica, la gravità si valuta con lo score di Westley, la radiografia non è di routine. Il corticosteroide in dose unica è la terapia di tutte le forme, l’adrenalina nebulizzata si aggiunge nelle forme moderate e severe con osservazione successiva, gli antibiotici non servono. Va distinto da epiglottite, tracheite batterica e corpo estraneo, e la prognosi è quasi sempre favorevole.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.