Aspergillosi: forme, diagnosi, terapia e concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’aspergillosi è l’insieme delle malattie causate dai funghi filamentosi del genere Aspergillus, muffe ubiquitarie che respiriamo ogni giorno senza conseguenze e che diventano patogene soltanto quando trovano un polmone già danneggiato, un sistema immunitario indebolito o una predisposizione allergica. È un argomento che al Concorso Nazionale SSM attraversa malattie infettive, pneumologia, ematologia e immunologia, e che il candidato deve saper ordinare in un quadro chiaro: la stessa spora può provocare un’allergia, colonizzare una cavità o invadere i vasi, e le tre situazioni si diagnosticano e si trattano in modo completamente diverso. In questo articolo affrontiamo definizione, forme cliniche, meccanismi, diagnosi, diagnosi differenziale, principi di terapia, complicanze e le domande più frequenti.
Che cos’è l’aspergillosi
Con il termine aspergillosi si indicano le malattie da Aspergillus, di cui la specie più frequente in patologia umana è Aspergillus fumigatus, seguita da flavus, niger e terreus. Sono muffe saprofite del suolo, della vegetazione in decomposizione e dei materiali da costruzione, che diffondono conidi di piccole dimensioni capaci di raggiungere gli alveoli. La malattia si presenta in tre grandi forme, che rispecchiano l’interazione fra fungo e ospite. La forma allergica comprende l’aspergillosi broncopolmonare allergica, una reazione di ipersensibilità alla colonizzazione delle vie aeree tipica dell’asma e della fibrosi cistica, e la sinusite allergica fungina. La forma cronica o saprofitica comprende l’aspergilloma, una palla fungina che occupa una cavità preesistente, e l’aspergillosi polmonare cronica cavitaria e fibrosante, che progredisce nel corso di mesi in pazienti con malattia polmonare strutturale ma immunità sostanzialmente conservata. La forma invasiva, la più grave, è l’invasione del parenchima e dei vasi in pazienti profondamente immunodepressi, con possibile disseminazione a cervello, cute, reni e altri organi. A queste si aggiungono forme localizzate, come la sinusite invasiva, l’otomicosi e la cheratite.
Cause e fisiopatologia
La difesa contro Aspergillus si fonda su due linee: i macrofagi alveolari, che fagocitano i conidi inalati, e i neutrofili, che aggrediscono le ife in germinazione. Ne deriva che la neutropenia profonda e prolungata, come nelle leucemie acute in chemioterapia e nel trapianto di cellule staminali emopoietiche, e la disfunzione dei macrofagi indotta da alte dosi di corticosteroidi, come nel trapianto d’organo solido e nella malattia del trapianto contro l’ospite, sono i principali fattori di rischio dell’aspergillosi invasiva; il tema si collega alla trattazione della leucemia mieloide acuta. Altri fattori sono la malattia granulomatosa cronica, in cui i neutrofili non producono radicali ossidanti, l’AIDS avanzato, le terapie biologiche e, negli ultimi anni, le forme gravi di influenza e di infezioni virali respiratorie nei pazienti in terapia intensiva. Le ife hanno tropismo per i vasi: l’invasione vascolare produce trombosi, infarti emorragici e necrosi, e spiega l’emottisi e la disseminazione ematogena. Nell’aspergilloma il fungo cresce in una cavità già formata, quasi sempre esito di tubercolosi, ma anche di sarcoidosi, bronchiectasie, cisti o ascessi guariti, senza invadere il tessuto. Nell’aspergillosi broncopolmonare allergica la persistenza delle ife nel muco bronchiale innesca una risposta di tipo Th2 con produzione massiva di IgE, eosinofilia, tappi mucosi e, nel tempo, bronchiectasie centrali.
Clinica
L’aspergillosi invasiva si manifesta in un paziente neutropenico con febbre che non risponde agli antibiotici ad ampio spettro, tosse, dolore toracico pleuritico, dispnea ed emottisi; nei pazienti in terapia steroidea il quadro può essere più sfumato e la febbre mancare. La disseminazione al sistema nervoso centrale causa deficit focali, convulsioni e alterazioni della coscienza, e la sinusite invasiva provoca dolore facciale, congestione, epistassi e necrosi del palato o del setto. L’aspergilloma è spesso asintomatico e scoperto alla radiografia; il sintomo caratteristico è l’emottisi, da modesta a massiva, con tosse cronica e calo ponderale nelle forme croniche cavitarie, che si accompagnano a febbricola, astenia e progressiva perdita di parenchima. L’aspergillosi broncopolmonare allergica si presenta come un’asma bronchiale difficile da controllare, con riacutizzazioni frequenti, espettorazione di tappi di muco brunastri, infiltrati polmonari migranti ed eosinofilia periferica.
Diagnosi
La diagnosi combina imaging, microbiologia, biomarcatori e, quando possibile, istologia. Nell’aspergillosi invasiva la TC del torace ad alta risoluzione è l’esame chiave e mostra noduli, spesso multipli, circondati dal segno dell’alone, un’area di vetro smerigliato che rappresenta l’emorragia perilesionale, tipico della fase neutropenica precoce; con la ripresa dei neutrofili compare il segno della falce d’aria, una mezzaluna di aria che separa il tessuto necrotico dalla parete. Fra i biomarcatori il galattomannano, un componente della parete fungina, si dosa nel siero e soprattutto nel lavaggio broncoalveolare, ed è sensibile nei pazienti neutropenici ma meno negli altri; il beta-D-glucano è un marcatore panfungino, non specifico. La PCR per Aspergillus su sangue o lavaggio broncoalveolare integra il quadro. La coltura del lavaggio broncoalveolare e l’esame microscopico che mostra ife settate ramificate ad angolo acuto orientano la diagnosi, mentre la certezza richiede l’evidenza istologica di invasione tissutale o la coltura da sede sterile. Le definizioni di malattia provata, probabile e possibile, basate su fattori dell’ospite, criteri clinico-radiologici e microbiologici, sono un classico da concorso. Nell’aspergilloma la radiografia e la TC mostrano una massa rotondeggiante mobile all’interno di una cavità, sormontata da una falce d’aria, che si sposta con il decubito; le precipitine IgG anti-Aspergillus sono positive. Nell’aspergillosi broncopolmonare allergica i criteri comprendono asma o fibrosi cistica, IgE totali molto elevate, IgE specifiche o test cutaneo positivo per Aspergillus, IgG specifiche, eosinofilia e infiltrati o bronchiectasie centrali alla TC. La discussione delle immagini richiama quanto trattato nell’articolo sulle bronchiectasie.
Diagnosi differenziale
Nel paziente neutropenico febbrile con noduli polmonari le alternative sono la polmonite batterica, le altre micosi invasive, in particolare la mucormicosi, che condivide l’invasione vascolare ma è sostenuta da ife non settate ad angolo retto e non produce galattomannano, la polmonite da Pneumocystis, le infezioni virali e le lesioni neoplastiche. Le cavità con contenuto vanno distinte dal carcinoma polmonare escavato, dall’ascesso polmonare, dalla cisti idatidea e dalla tubercolosi cavitaria attiva, con cui l’aspergilloma spesso coesiste. L’aspergillosi broncopolmonare allergica si confronta con l’asma grave semplice, la polmonite eosinofila cronica, la granulomatosi eosinofila con poliangioite e la fibrosi cistica non ancora diagnosticata. La sinusite invasiva si distingue dalla mucormicosi rinocerebrale, tipica del diabetico in chetoacidosi, solo con l’esame microscopico e la coltura.
Terapia per principi
La terapia dipende dalla forma. Nell’aspergillosi invasiva il farmaco di prima scelta è un triazolo ad attività anti-muffa, voriconazolo o isavuconazolo, mentre l’amfotericina B liposomiale è l’alternativa quando gli azoli sono controindicati o inefficaci; le echinocandine si usano in associazione o come salvataggio. Il trattamento inizia al sospetto fondato senza attendere la conferma, perché il ritardo peggiora la prognosi, e prosegue per settimane o mesi, fino alla risoluzione clinica e radiologica e al recupero immunitario; la riduzione dell’immunosoppressione, quando possibile, è parte integrante della cura. Nei pazienti ad altissimo rischio si adotta la profilassi antifungina con posaconazolo. L’aspergilloma asintomatico si osserva; quello sintomatico con emottisi significativa si tratta con la resezione chirurgica, se la funzione polmonare lo consente, con l’embolizzazione delle arterie bronchiali come misura di controllo dell’emorragia; gli antifungini da soli penetrano poco nella cavità. L’aspergillosi polmonare cronica richiede triazoli per mesi. L’aspergillosi broncopolmonare allergica si tratta con corticosteroidi sistemici per spegnere la risposta immunitaria, con l’aggiunta di itraconazolo per ridurre la carica fungina e il fabbisogno steroideo, e con anticorpi anti-IgE nei casi selezionati. I dosaggi non rientrano in questa trattazione.
Complicanze
L’aspergillosi invasiva ha mortalità elevata, soprattutto nelle forme disseminate e cerebrali; le complicanze includono l’emottisi massiva per erosione vascolare, l’infarto polmonare, l’empiema, la disseminazione multiorgano e le interazioni farmacologiche dei triazoli, che inibiscono il citocromo P450 e alterano i livelli di immunosoppressori. L’aspergilloma può causare emottisi fatale. L’aspergillosi broncopolmonare allergica non trattata evolve verso bronchiectasie diffuse, fibrosi e insufficienza respiratoria. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono i casi clinici di micosi con spiegazione di ogni distrattore.
Come cade l’aspergillosi al concorso
Le domande sull’aspergillosi si concentrano su cinque schemi. Il primo è il paziente neutropenico con febbre persistente e noduli con segno dell’alone alla TC: si chiede la diagnosi più probabile o il primo esame da richiedere, cioè il galattomannano, oppure la terapia di prima scelta, cioè il voriconazolo. Il secondo è l’immagine della cavità con massa mobile e falce d’aria in un paziente con pregressa tubercolosi, con la risposta aspergilloma e la gestione chirurgica dell’emottisi. Il terzo riguarda l’aspergillosi broncopolmonare allergica, con quesiti sui criteri diagnostici, sulle IgE elevate, sulle bronchiectasie centrali e sul trattamento con corticosteroidi. Il quarto è la morfologia microscopica: ife settate con ramificazione ad angolo acuto per Aspergillus contro ife non settate ad angolo retto per i Mucorales. Il quinto è il tranello sulla mucormicosi nel diabetico in chetoacidosi o sull’interazione fra azoli e farmaci immunosoppressori. Sapere quale forma sta descrivendo il quesito è la chiave per non sbagliare.
In sintesi
L’aspergillosi è la malattia da muffe del genere Aspergillus, con tre volti: allergico, con l’aspergillosi broncopolmonare allergica nell’asmatico e nel fibrocistico; saprofitico, con l’aspergilloma che occupa cavità preesistenti e l’aspergillosi cronica; invasivo, con invasione vascolare nel neutropenico e nel paziente in terapia steroidea. La diagnosi si fonda su TC, galattomannano, coltura e istologia, e la terapia va dal voriconazolo per la forma invasiva alla chirurgia per l’aspergilloma sintomatico ai corticosteroidi per la forma allergica. Riconoscere il contesto immunitario del paziente è il primo passo per orientarsi, sia in reparto sia davanti alle domande del concorso.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.