Sifilide: stadi, sierologia e terapia per il concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La sifilide è la “grande imitatrice” della medicina: un’infezione che attraversa stadi diversi, mima decine di altre malattie e torna ciclicamente a crescere nei numeri, tanto da essere oggi un tema di grande attualità. Per chi prepara il concorso SSM è una materia ricchissima di domande, perché ogni stadio ha una lesione tipica, la sierologia ha una logica precisa fatta di test treponemici e non treponemici, la terapia è una delle poche in medicina rimasta invariata da decenni e le manifestazioni tardive coinvolgono cuore e sistema nervoso. Questo articolo ripercorre la sifilide dal treponema alle forme d’esame.
Che cos’è la sifilide
La sifilide è un’infezione sistemica cronica a trasmissione prevalentemente sessuale causata da Treponema pallidum subspecie pallidum, una spirocheta sottile ed elicoidale non coltivabile sui comuni terreni e non visibile alla colorazione di Gram, che si osserva al microscopio in campo oscuro o si identifica con tecniche molecolari e immunofluorescenza. La malattia evolve in stadi che si succedono con intervalli di latenza: sifilide primaria, secondaria, latente precoce e tardiva, terziaria, a cui si aggiungono la neurosifilide, possibile in qualsiasi fase, e la sifilide congenita, trasmessa dalla madre al feto. Questa struttura a tappe, con lesioni tipiche in ogni fase, è il motivo per cui la sifilide è una delle infezioni più chieste al concorso.
Il treponema penetra attraverso microlesioni della cute o delle mucose durante il contatto sessuale, si moltiplica localmente producendo la lesione primaria e dissemina precocemente per via linfatica ed ematica, cosa che spiega la comparsa delle manifestazioni sistemiche del secondarismo e la possibilità di coinvolgimento del sistema nervoso già nelle prime settimane. La risposta immunitaria contiene l’infezione ma non la elimina, e senza terapia una parte dei pazienti sviluppa dopo anni le lesioni granulomatose e vascolari del terziarismo.
Eziologia e trasmissione
La trasmissione avviene per contatto diretto con le lesioni infettanti, il sifiloma primario, le placche mucose e i condilomi piani del secondarismo, durante rapporti sessuali vaginali, anali e orali; le lesioni sono ricche di treponemi e la contagiosità è massima nei primi due anni di infezione, mentre la sifilide latente tardiva e quella terziaria non sono contagiose per via sessuale. La seconda via rilevante è la trasmissione verticale transplacentare, possibile in qualsiasi epoca della gravidanza e tanto più probabile quanto più recente è l’infezione materna, che produce la sifilide congenita con aborti, natimortalità e malformazioni. La trasmissione con trasfusioni è oggi eccezionale grazie allo screening dei donatori e alla scarsa sopravvivenza del treponema nel sangue conservato. L’infezione da sifilide aumenta il rischio di acquisizione e trasmissione dell’HIV, e la coinfezione è frequente nelle popolazioni a più alta incidenza, motivo per cui ogni diagnosi di sifilide impone il test HIV e viceversa. Il periodo di incubazione della lesione primaria è in media di tre settimane, con un intervallo compreso tra dieci giorni e tre mesi.
Clinica per stadi
La sifilide primaria è caratterizzata dal sifiloma, un’ulcera unica, indolente, a fondo pulito e margini duri e rilevati, che compare nella sede di inoculo, genitale, anale o orale, ed è accompagnata da linfoadenopatia regionale bilaterale, dura, mobile e non dolente. La lesione guarisce spontaneamente in tre-sei settimane anche senza terapia, e la sua indolenza e la localizzazione nascosta, come nella cervice o nel retto, fanno sì che spesso passi inosservata. La sifilide secondaria compare da sei settimane a sei mesi dopo il contagio e riflette la disseminazione: esantema maculopapulare simmetrico non pruriginoso che interessa in modo caratteristico anche palmi delle mani e piante dei piedi, placche mucose, condilomi piani nelle aree umide, alopecia a chiazze “a morso di tarma”, linfoadenopatia generalizzata, febbre, malessere, faringite; possono associarsi epatite, glomerulonefrite, uveite e meningite. Anche queste manifestazioni regrediscono spontaneamente e la malattia entra nella latenza, definita precoce nel primo anno dal contagio e tardiva oltre, distinguibile solo con la sierologia.
La sifilide terziaria, oggi rara, compare dopo anni o decenni in una minoranza dei non trattati e comprende le gomme, lesioni granulomatose destruenti di cute, ossa, fegato e altri organi, la sifilide cardiovascolare, con aortite dell’aorta ascendente, aneurisma, insufficienza aortica e stenosi degli osti coronarici, e la neurosifilide tardiva. Quest’ultima include la sifilide meningovascolare, con ictus in un soggetto giovane, la tabe dorsale, con atassia sensitiva, dolori folgoranti, areflessia, pupilla di Argyll Robertson e artropatia di Charcot, e la paralisi progressiva, con demenza, alterazioni della personalità e disturbi motori. La neurosifilide precoce, meningite asettica e coinvolgimento dei nervi cranici, e la sifilide oculare e otologica possono comparire in qualunque stadio. La sifilide congenita ha manifestazioni precoci, come rinite muco-emorragica, esantema, epatosplenomegalia, osteocondrite, e tardive, come cheratite interstiziale, denti di Hutchinson, sordità neurosensoriale, naso a sella e tibie a sciabola.
Diagnosi
La dimostrazione diretta del treponema, con microscopia in campo oscuro sull’essudato del sifiloma o delle lesioni umide, oppure con PCR, è possibile nelle lesioni primarie e secondarie, ma nella pratica la diagnosi è sierologica. I test non treponemici, VDRL e RPR, rilevano anticorpi anti-cardiolipina, sono economici, si positivizzano poche settimane dopo la comparsa del sifiloma, hanno un titolo che correla con l’attività della malattia e scende con la terapia efficace, e per questo si usano per lo screening e per il monitoraggio; possono dare falsi positivi in gravidanza, nelle malattie autoimmuni, nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi, in altre infezioni e in età avanzata, e falsi negativi per effetto prozona nel secondarismo con titoli molto alti. I test treponemici, TPHA, TPPA, FTA-ABS e i saggi immunoenzimatici, rilevano anticorpi specifici contro il treponema, sono più specifici e più precoci, ma restano positivi per tutta la vita anche dopo terapia e non servono al follow-up.
La diagnosi richiede la combinazione di un test treponemico e di uno non treponemico, con algoritmi tradizionali che partono dal non treponemico e algoritmi inversi che partono dal treponemico automatizzato. Il profilo “treponemico positivo, non treponemico negativo” indica sifilide pregressa trattata o molto precoce o tardiva; “entrambi positivi” indica infezione attiva o recente; “solo non treponemico positivo” suggerisce un falso positivo biologico. Nel sospetto di neurosifilide si esegue la puntura lombare con conta cellulare, proteine e VDRL sul liquor, che è specifica ma poco sensibile. Tutti i pazienti con sifilide vanno testati per HIV e per le altre infezioni sessualmente trasmesse, e la sierologia va offerta a ogni gestante all’inizio della gravidanza.
Diagnosi differenziale
L’ulcera genitale del sifiloma va distinta dall’herpes genitale, che dà vescicole multiple dolorose su base eritematosa, dall’ulcera molle da Haemophilus ducreyi, dolente, a fondo sporco e con linfoadenopatia suppurativa, dal linfogranuloma venereo da clamidia, con lesione fugace e adenopatia inguinale imponente, dal carcinoma e dalle ulcere traumatiche o da farmaci. L’esantema del secondarismo entra in differenziale con la pitiriasi rosea, la psoriasi guttata, le reazioni da farmaco, le malattie esantematiche virali, la sindrome retrovirale acuta e le altre cause di eruzione palmoplantare; l’articolo sulle malattie esantematiche aiuta a orientarsi. I condilomi piani vanno distinti dai condilomi acuminati da papillomavirus. L’aortite sifilitica si confronta con le altre cause di aneurisma dell’aorta ascendente e la neurosifilide con le demenze, le neuropatie e gli ictus del giovane; il quadro della tabe va differenziato dalla neuropatia diabetica e dalla degenerazione combinata subacuta.
Terapia per principi
La penicillina è il farmaco di scelta in ogni stadio e non sono mai state documentate resistenze del treponema a questa molecola. Nella sifilide primaria, secondaria e latente precoce è sufficiente una singola somministrazione intramuscolare di penicillina benzatina a lunga durata, mentre nella sifilide latente tardiva o di durata sconosciuta e nella terziaria non neurologica si somministrano tre dosi settimanali. La neurosifilide, la sifilide oculare e quella otologica richiedono penicillina per via endovenosa ad alte dosi per un ciclo di alcune settimane, per garantire concentrazioni adeguate nel liquor. In gravidanza la penicillina è l’unica terapia accettata, e in caso di allergia si procede alla desensibilizzazione, perché le alternative non proteggono il feto; fuori dalla gravidanza le alternative nelle forme precoci sono la doxiciclina o, in casi selezionati, il ceftriaxone, mentre i macrolidi sono sconsigliati per le resistenze. La reazione di Jarisch-Herxheimer, febbre, brividi, cefalea e accentuazione dell’esantema nelle prime ore dopo la prima dose, dovuta al rilascio massivo di antigeni treponemici, è frequente nel secondarismo, autolimitante e non deve essere confusa con un’allergia. Il follow-up si fa con il titolo del test non treponemico, atteso in calo di almeno quattro volte entro sei-dodici mesi; i partner sessuali vanno notificati, testati e trattati.
Complicanze
Le complicanze della sifilide non trattata sono quelle del terziarismo: l’aneurisma dell’aorta ascendente con rischio di rottura, l’insufficienza aortica con scompenso, la stenosi degli osti coronarici con angina, le gomme destruenti, e l’intero spettro della neurosifilide, con ictus, demenza, atassia, incontinenza e cecità. La sifilide oculare può portare alla perdita visiva, quella otologica alla sordità permanente. In gravidanza l’infezione non trattata provoca aborto tardivo, morte fetale, parto prematuro e sifilide congenita, con esiti permanenti se non riconosciuta. La coinfezione con HIV modifica il decorso, con maggiore frequenza di ulcere multiple, di neurosifilide precoce e di risposte sierologiche atipiche. Chi vuole ripassare l’aortite e i suoi esiti può rileggere l’articolo sulla dissecazione aortica e sulle patologie dell’aorta ascendente, perché il concorso lega volentieri la sifilide alla cardiologia.
Come cade la sifilide al concorso
Al concorso SSM la sifilide compare in forme molto riconoscibili. La prima è la lesione primaria: un’ulcera genitale unica, indolente, a fondo pulito e margini duri con adenopatia bilaterale non dolente, in cui si chiede la diagnosi, l’agente o il test più rapido, con la microscopia in campo oscuro tra le opzioni. La seconda è l’esantema palmoplantare del secondarismo in un paziente con linfoadenopatia generalizzata, spesso con l’aggiunta di condilomi piani o alopecia a chiazze. La terza è l’interpretazione della sierologia, con un profilo di VDRL e TPHA da leggere per distinguere l’infezione attiva dalla pregressa trattata e dal falso positivo, o con la domanda su quale test si usa per il follow-up. La quarta riguarda la terapia, con la penicillina benzatina in dose unica nelle forme precoci, la penicillina endovenosa nella neurosifilide, la desensibilizzazione in gravidanza e la reazione di Jarisch-Herxheimer da non scambiare per allergia. La quinta è il quadro tardivo, con la pupilla di Argyll Robertson, l’atassia sensitiva della tabe o l’aneurisma dell’aorta ascendente da attribuire alla sifilide terziaria. Sulla Piattaforma Accademia le simulazioni commentate mostrano queste domande nella forma reale e spiegano il ragionamento dietro a ogni risposta.
In sintesi
La sifilide è un’infezione sistemica da Treponema pallidum trasmessa per via sessuale e verticale, che evolve in stadi: il sifiloma indolente con adenopatia della fase primaria, l’esantema palmoplantare con condilomi piani e sintomi sistemici del secondarismo, la latenza e, dopo anni, il terziarismo con gomme, aortite e neurosifilide. La diagnosi è sierologica e combina test non treponemici, utili per screening e monitoraggio, e test treponemici, specifici ma positivi per sempre, con esame del liquor nel sospetto neurologico. La terapia è la penicillina in ogni stadio, in dose unica nelle forme precoci, in tre dosi nelle tardive e per via endovenosa nella neurosifilide, con desensibilizzazione in gravidanza; la reazione di Jarisch-Herxheimer è attesa e benigna. Test HIV a tutti i pazienti, notifica e trattamento dei partner e follow-up del titolo non treponemico completano la gestione e sono i punti che il concorso verifica più spesso.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.