Mononucleosi infettiva: clinica, sierologia e concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La mononucleosi infettiva è la classica “malattia del bacio” dell’adolescente e del giovane adulto, ma per chi prepara il concorso SSM è molto di più: un modello di infezione virale con risposta immunitaria esuberante, una diagnosi differenziale obbligata della faringotonsillite, una causa di linfocitosi atipica e di splenomegalia, e un terreno fertile per domande su un errore terapeutico celebre, la comparsa di un esantema dopo somministrazione di aminopenicilline. Conoscere il virus di Epstein-Barr, la sua sierologia e le complicanze della malattia permette di rispondere con sicurezza a quesiti che tornano regolarmente nelle prove.
Che cos’è la mononucleosi infettiva
La mononucleosi infettiva è una sindrome clinica caratterizzata da febbre, faringite, linfoadenopatia e linfocitosi con linfociti atipici, causata nella grande maggioranza dei casi dal virus di Epstein-Barr, un herpesvirus a DNA noto anche come herpesvirus umano di tipo 4. Il nome deriva dall’aumento nel sangue periferico di cellule mononucleate, in realtà linfociti T citotossici attivati che reagiscono contro i linfociti B infettati. Il virus di Epstein-Barr infetta inizialmente le cellule epiteliali dell’orofaringe e poi i linfociti B, nei quali stabilisce un’infezione latente che persiste per tutta la vita; questa latenza è il motivo per cui la sierologia mostra tracce dell’infezione pregressa nella maggior parte degli adulti e per cui il virus è implicato in alcune neoplasie linfoproliferative ed epiteliali.
L’infezione primaria da virus di Epstein-Barr contratta nell’infanzia è spesso asintomatica o si presenta come una banale faringite; è quando l’infezione avviene nell’adolescenza o nell’età adulta giovane che si manifesta il quadro completo della mononucleosi infettiva, perché la risposta immunitaria cellulo-mediata è più intensa e produce la maggior parte dei sintomi. Una sindrome mononucleosica clinicamente simile può essere causata anche da citomegalovirus, da toxoplasma, dall’infezione acuta da HIV e da altri agenti, ed è per questo che il termine “sindrome mononucleosica” è più ampio di “mononucleosi infettiva”.
Eziologia e trasmissione
Il virus di Epstein-Barr si trasmette principalmente attraverso la saliva, da cui la denominazione popolare di malattia del bacio; il contagio avviene per contatto intimo con secrezioni orofaringee, per condivisione di bicchieri e posate e, in misura molto minore, per via ematica, trapianto d’organo o rapporti sessuali. La contagiosità è bassa rispetto ad altri virus respiratori e non giustifica l’isolamento del paziente. Dopo l’infezione primaria il virus continua a essere escreto in modo intermittente nella saliva per mesi e, a bassi livelli, per tutta la vita, il che spiega la diffusione capillare dell’infezione nella popolazione anche in assenza di casi conclamati.
Il periodo di incubazione è lungo, tipicamente di quattro-sei settimane, un dato che il concorso sfrutta per distinguere la mononucleosi dalle faringiti batteriche e virali comuni, che hanno incubazioni di pochi giorni. Nei paesi a basso reddito l’infezione avviene quasi universalmente nella prima infanzia; nei paesi ad alto reddito una quota rilevante di adolescenti arriva sieronegativa all’età in cui il contatto intimo diventa frequente, e questa è la popolazione che sviluppa la malattia conclamata.
Clinica
La mononucleosi infettiva esordisce spesso con un prodromo di alcuni giorni fatto di malessere, astenia, cefalea e anoressia, seguito dalla triade classica di febbre, faringite e linfoadenopatia. La febbre è elevata e può persistere per una-due settimane. La faringotonsillite è spesso severa, con tonsille ipertrofiche ricoperte da essudato bianco-grigiastro e talvolta con petecchie al confine tra palato duro e palato molle, un segno considerato piuttosto suggestivo. La linfoadenopatia è simmetrica e interessa in modo caratteristico le catene cervicali posteriori, oltre a quelle anteriori, ascellari e inguinali; i linfonodi sono mobili, modicamente dolenti e non colliquano.
La splenomegalia è presente in circa la metà dei pazienti e compare nella seconda-terza settimana; l’epatomegalia è meno frequente, ma un lieve rialzo delle transaminasi è quasi costante e rappresenta un’epatite subclinica che va riconosciuta come parte della malattia. Possono comparire edema palpebrale, esantema maculopapulare spontaneo in una minoranza di pazienti e, soprattutto, l’esantema pruriginoso e diffuso che segue la somministrazione di ampicillina o amoxicillina, prescritte erroneamente nella convinzione di trattare una faringite streptococcica. Questo esantema non è un’allergia vera alla penicillina e non controindica l’uso futuro dei beta-lattamici, un concetto che compare con regolarità tra le opzioni di risposta. L’astenia è il sintomo più persistente e può prolungarsi per settimane o mesi dopo la risoluzione della fase acuta.
Diagnosi
Il sospetto è clinico e si rafforza con l’emocromo: leucocitosi con linfocitosi assoluta e relativa, con una quota significativa di linfociti atipici, cellule grandi con citoplasma abbondante e basofilo che rappresentano i linfociti T attivati. Può esserci una modesta piastrinopenia e, come detto, un aumento delle transaminasi. Il test di conferma rapido è la ricerca degli anticorpi eterofili, il test di Paul-Bunnell o le sue versioni rapide su vetrino tipo Monospot: gli anticorpi eterofili sono IgM che agglutinano emazie di specie diverse e compaiono nella prima-seconda settimana. Il test ha una buona specificità ma una sensibilità limitata nella prima settimana e nei bambini piccoli, dove è spesso falsamente negativo.
La sierologia specifica per il virus di Epstein-Barr risolve i casi dubbi e rappresenta un argomento classico di domanda interpretativa. Nell’infezione acuta sono presenti le IgM e le IgG contro l’antigene del capside virale, mentre gli anticorpi contro l’antigene nucleare compaiono tardivamente, dopo alcune settimane o mesi, e persistono per tutta la vita: la loro presenza esclude quindi un’infezione acuta e indica un’infezione pregressa. Il profilo “IgM anti-VCA positive, anti-EBNA negativi” è il marchio dell’infezione recente, mentre “IgG anti-VCA positive, anti-EBNA positivi, IgM negative” indica immunità da infezione remota. In casi selezionati, come nell’immunodepresso, si ricorre alla ricerca del DNA virale con PCR. Non ha senso invece la coltura virale nella pratica clinica.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale più frequente è con la faringotonsillite streptococcica, che ha un’incubazione breve, non dà splenomegalia né linfocitosi atipica e si conferma con il tampone; poiché una colonizzazione streptococcica può coesistere, un tampone positivo non esclude la mononucleosi. Tra le cause di sindrome mononucleosica con anticorpi eterofili negativi vanno considerati il citomegalovirus, che dà meno faringite e linfoadenopatia ma epatite simile, la toxoplasmosi acuta, con linfoadenopatia cervicale posteriore e febbre modesta, l’infezione acuta da HIV, che deve sempre essere esclusa nel giovane con febbre, faringite, esantema e linfoadenopatia, e le epatiti virali acute quando prevale il quadro epatico, per le quali si può ripassare l’articolo sulle epatiti virali. Nelle forme con linfoadenopatia persistente e linfociti atipici marcati bisogna escludere le neoplasie ematologiche, in particolare la leucemia linfoblastica acuta e i linfomi, ricorrendo allo striscio periferico e, se necessario, alla biopsia linfonodale; la stessa attenzione vale per la tonsillite unilaterale che non regredisce. Anche alcune reazioni da farmaci con eosinofilia e sintomi sistemici possono simulare la sindrome.
Terapia per principi
La mononucleosi infettiva è una malattia autolimitante e la terapia è sintomatica e di supporto: riposo proporzionato alla stanchezza, idratazione, analgesici e antipiretici come il paracetamolo o i farmaci antinfiammatori non steroidei per febbre e faringodinia. Gli antivirali attivi contro gli herpesvirus riducono la replicazione orofaringea ma non modificano il decorso clinico e non sono raccomandati nelle forme non complicate. I corticosteroidi non trovano indicazione nella malattia semplice e si riservano a complicanze specifiche come l’ostruzione delle vie aeree da ipertrofia tonsillare massiva, l’anemia emolitica o la piastrinopenia severe e alcune complicanze neurologiche. Gli antibiotici sono inutili, e le aminopenicilline in particolare vanno evitate per l’esantema che provocano; se coesiste una vera infezione streptococcica si preferiscono altre molecole.
Un principio gestionale molto richiesto riguarda la splenomegalia: per il rischio di rottura splenica il paziente deve astenersi dagli sport di contatto e dalle attività con rischio di trauma addominale per almeno tre-quattro settimane dall’esordio, e comunque fino alla risoluzione della splenomegalia, valutata clinicamente o con ecografia nei casi dubbi. Il ritorno all’attività sportiva è graduale e guidato dalla scomparsa dei sintomi.
Complicanze
La complicanza più temuta, seppure rara, è la rottura della milza, spontanea o dopo trauma anche modesto, che si presenta con dolore addominale acuto al quadrante superiore sinistro, talvolta irradiato alla spalla, e segni di shock ipovolemico: richiede una diagnosi immediata con ecografia o TC e spesso una splenectomia d’urgenza. Sul piano ematologico sono possibili anemia emolitica autoimmune da agglutinine fredde, piastrinopenia, neutropenia e, nell’ospite con deficit immunitari specifici, la sindrome emofagocitica. Le complicanze neurologiche comprendono meningite asettica, encefalite, sindrome di Guillain-Barré e paralisi dei nervi cranici; quelle respiratorie l’ostruzione delle vie aeree superiori da ipertrofia tonsillare. L’epatite è in genere lieve, ma rari casi evolvono in insufficienza epatica. Nei pazienti con immunodeficienze congenite legate al cromosoma X e nei trapiantati l’infezione può dare malattie linfoproliferative gravi. Infine il virus di Epstein-Barr è associato, per la sua persistenza nei linfociti B, al linfoma di Burkitt, al carcinoma nasofaringeo, a una quota di linfomi di Hodgkin e ai linfomi dell’immunodepresso, un’associazione che il concorso chiede spesso in forma di quesito diretto.
Come cade la mononucleosi infettiva al concorso
La mononucleosi infettiva compare al concorso SSM in poche forme ricorrenti, tutte prevedibili. La prima è il caso clinico dell’adolescente con febbre, faringotonsillite essudativa, linfoadenopatia cervicale posteriore, splenomegalia e linfocitosi atipica, in cui si chiede l’agente eziologico o il test di primo livello, e la risposta corretta è il virus di Epstein-Barr con la ricerca degli anticorpi eterofili. La seconda è la trappola dell’esantema dopo amoxicillina, dove il candidato deve riconoscere il fenomeno e negare che si tratti di allergia alla penicillina. La terza è l’interpretazione della sierologia, con un profilo di IgM anti-VCA e anticorpi anti-EBNA da leggere per distinguere infezione acuta, pregressa e assente. La quarta riguarda la gestione della splenomegalia, con la domanda sull’astensione dagli sport di contatto o sulla condotta di fronte a un dolore acuto al fianco sinistro con ipotensione. La quinta è la domanda sulle associazioni oncologiche del virus o sulle cause di sindrome mononucleosica con eterofili negativi, tra cui l’HIV acuto e il citomegalovirus. Ripassare i punteggi minimi SSM aiuta a capire quanto pesa ogni singola risposta, e sulla Piattaforma Accademia le simulazioni commentate mostrano come questi quesiti vengono formulati e quali distrattori compaiono più spesso.
In sintesi
La mononucleosi infettiva è l’infezione primaria sintomatica da virus di Epstein-Barr, trasmesso con la saliva, con incubazione lunga e picco di incidenza nell’adolescenza. Si presenta con febbre, faringotonsillite essudativa, linfoadenopatia cervicale posteriore, splenomegalia, epatite subclinica e linfocitosi con linfociti atipici; la diagnosi si conferma con gli anticorpi eterofili e, nei casi dubbi, con la sierologia specifica, in cui gli anticorpi anti-EBNA segnano l’infezione pregressa. La terapia è di supporto, gli antibiotici sono inutili e le aminopenicilline provocano un esantema che non è allergia, i corticosteroidi si riservano alle complicanze. La rottura della milza, le citopenie autoimmuni, le complicanze neurologiche e le malattie linfoproliferative sono gli esiti da conoscere, insieme all’astensione dagli sport di contatto nelle prime settimane. Per il concorso i punti fissi sono la sierologia, l’esantema da amoxicillina, la milza e la diagnosi differenziale con l’infezione acuta da HIV.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.