Gonorrea: clinica, diagnosi e terapia per il concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La gonorrea è una delle infezioni sessualmente trasmesse batteriche più diffuse e, per il concorso SSM, una di quelle che si prestano meglio a domande secche e precise: il diplococco Gram negativo intracellulare, l’uretrite purulenta dell’uomo, l’infezione cervicale spesso silente della donna, la malattia infiammatoria pelvica, l’artrite settica del giovane, l’oftalmia del neonato e il problema crescente delle resistenze agli antibiotici. Conoscere la gonorrea significa saper riconoscere il quadro in poche righe di caso clinico e sapere perché la terapia si fonda oggi su una cefalosporina di terza generazione e sul trattamento contemporaneo della clamidia.
Che cos’è la gonorrea
La gonorrea è un’infezione batterica trasmessa per via sessuale causata da Neisseria gonorrhoeae, il gonococco, un diplococco Gram negativo a forma di chicco di caffè, aerobio, ossidasi positivo, che cresce su terreni arricchiti come l’agar cioccolato e il terreno selettivo di Thayer-Martin. Il gonococco ha uno spiccato tropismo per gli epiteli colonnari e di transizione, per cui infetta l’uretra, la cervice uterina, il retto, la faringe e la congiuntiva, mentre non colonizza l’epitelio squamoso della vagina adulta; è per questo che nella donna in età fertile la sede primaria dell’infezione è l’endocervice, mentre nella bambina prepubere può comparire una vulvovaginite. I pili e le proteine di membrana esterna mediano l’adesione alle cellule e la variazione antigenica delle proteine di superficie spiega la mancanza di immunità protettiva e la frequenza delle reinfezioni.
L’infezione può restare localizzata alle mucose oppure estendersi per contiguità agli organi genitali interni, con epididimite nell’uomo e malattia infiammatoria pelvica nella donna, o disseminare per via ematica dando la cosiddetta infezione gonococcica disseminata, con artrite, tenosinovite e lesioni cutanee. L’uomo è l’unico ospite naturale del gonococco e non esistono serbatoi animali o ambientali.
Eziologia e trasmissione
La trasmissione avviene per contatto sessuale vaginale, anale e orale con una persona infetta, con una probabilità di trasmissione per singolo rapporto elevata e maggiore dall’uomo alla donna che nella direzione opposta. La seconda via è la trasmissione perinatale durante il passaggio nel canale del parto, che provoca l’oftalmia neonatale, una congiuntivite purulenta grave che compare nei primi giorni di vita e che può portare a perforazione corneale e cecità se non trattata; è il motivo storico della profilassi oculare del neonato. Il periodo di incubazione è breve, di due-sette giorni nell’uomo, mentre nella donna l’infezione è più spesso asintomatica e il momento del contagio è difficile da datare. La gonorrea è più frequente nei giovani adulti, in chi ha partner multipli e nelle popolazioni con alta prevalenza di infezioni sessualmente trasmesse, e la coinfezione con Chlamydia trachomatis è così comune da giustificare, in molti protocolli, il trattamento empirico di entrambe. Come tutte le infezioni con ulcerazione o infiammazione delle mucose genitali, facilita l’acquisizione e la trasmissione dell’HIV.
Clinica
Nell’uomo la manifestazione tipica è l’uretrite acuta, con secrezione uretrale abbondante, purulenta, giallo-verdastra e disuria, che compare pochi giorni dopo il rapporto a rischio; una minoranza degli uomini resta asintomatica. Senza terapia l’infezione può risalire e dare epididimite, con dolore e tumefazione scrotale unilaterale, prostatite e, oggi molto raramente, stenosi uretrale. Nella donna l’infezione endocervicale è asintomatica in circa la metà dei casi o dà sintomi aspecifici come leucorrea mucopurulenta, sanguinamento intermestruale o post-coitale, disuria e dolore pelvico; l’esame obiettivo può mostrare una cervice arrossata e friabile con secrezione purulenta dall’orifizio. L’ascensione dell’infezione produce la malattia infiammatoria pelvica, con endometrite, salpingite e ascesso tubo-ovarico, che si presenta con dolore addominale basso, febbre, dolorabilità alla mobilizzazione della cervice e degli annessi, e talvolta con la periepatite di Fitz-Hugh-Curtis, un dolore in ipocondrio destro da infiammazione della capsula epatica.
La proctite gonococcica, da rapporto anale ricettivo, dà tenesmo, secrezione e dolore anorettale, ma è spesso asintomatica; la faringite gonococcica è quasi sempre asintomatica e rappresenta un serbatoio importante e difficile da eradicare. La congiuntivite dell’adulto deriva da autoinoculazione. L’infezione gonococcica disseminata, più frequente nelle donne e nei soggetti con deficit del complemento terminale, si manifesta con una sindrome artrite-dermatite, febbre, poliartralgie migranti, tenosinovite dei tendini di mani e piedi e poche lesioni cutanee pustolose o emorragiche su base eritematosa agli arti, oppure con una monoartrite settica purulenta del ginocchio, del polso o della caviglia: il gonococco è la causa più frequente di artrite settica nel giovane adulto sessualmente attivo. Rare ma gravi sono l’endocardite e la meningite gonococcica.
Diagnosi
Il test di riferimento è l’amplificazione degli acidi nucleici, che si esegue sul primo getto di urina nell’uomo, sul tampone vaginale o endocervicale nella donna e sui tamponi faringeo e rettale in base alle pratiche sessuali; ha sensibilità e specificità elevate e permette la ricerca contemporanea di clamidia. Nell’uomo con uretrite sintomatica la colorazione di Gram dell’essudato uretrale, che mostra numerosi neutrofili con diplococchi Gram negativi intracellulari, è rapida e altamente sensibile e specifica, mentre nella donna il Gram del secreto cervicale è poco sensibile per la presenza di altre neisserie commensali. La coltura su terreni selettivi ha perso terreno rispetto ai test molecolari, ma resta indispensabile per l’antibiogramma, oggi fondamentale per la sorveglianza delle resistenze, e nei casi di fallimento terapeutico; il gonococco è un microrganismo delicato che richiede trasporto e incubazione rapidi in atmosfera arricchita di anidride carbonica. Nell’infezione disseminata le emocolture e la coltura del liquido sinoviale sono spesso negative e il germe si ritrova più facilmente nei siti mucosi, che vanno sempre campionati. Ogni diagnosi di gonorrea impone lo screening per clamidia, sifilide e HIV e il test dei partner.
Diagnosi differenziale
L’uretrite gonococcica va distinta dalle uretriti non gonococciche, da clamidia, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis e altri agenti, che hanno incubazione più lunga, secrezione più scarsa e mucosa e Gram negativo per diplococchi; la distinzione clinica è però inaffidabile e la diagnosi resta di laboratorio. La cervicite gonococcica si confronta con quella da clamidia e da herpes e con le vaginiti; la malattia infiammatoria pelvica con l’appendicite, la gravidanza ectopica, la torsione ovarica e l’endometriosi, e in questo senso l’articolo sulla gravidanza ectopica è un ripasso utile perché il dolore pelvico con febbre nella giovane donna è un quesito ricorrente. L’epididimite gonococcica va distinta dalla torsione testicolare, che è un’emergenza chirurgica del giovane con esordio improvviso e riflesso cremasterico assente. La sindrome artrite-dermatite entra in diagnosi differenziale con l’artrite reattiva, con la artrite settica da altri germi, con l’endocardite, con la meningococcemia e con le artriti da virus e da malattie sistemiche. La proctite si confronta con le altre proctiti infettive e con le malattie infiammatorie intestinali.
Terapia per principi
La terapia della gonorrea è condizionata dalla storia delle resistenze: il gonococco è diventato resistente in successione alle penicilline, alle tetracicline, ai fluorochinoloni e, in molte aree, ai macrolidi, e sono stati segnalati ceppi con ridotta sensibilità alle cefalosporine. Le linee guida attuali raccomandano per le infezioni non complicate di uretra, cervice, retto e faringe una cefalosporina di terza generazione, il ceftriaxone, in dose unica intramuscolare ad alto dosaggio, con l’aggiunta della doxiciclina per un ciclo di alcuni giorni quando non è stata esclusa la coinfezione con clamidia; in alcune raccomandazioni si associa l’azitromicina in dose unica. La faringite è la sede più difficile da eradicare e giustifica un test di guarigione. Le forme complicate, come la malattia infiammatoria pelvica e l’epididimite, richiedono schemi combinati più lunghi che coprano anche clamidia e anaerobi, e l’infezione disseminata, l’artrite settica, l’endocardite e la meningite si trattano con ceftriaxone per via parenterale per periodi prolungati, con drenaggio articolare quando necessario. L’oftalmia neonatale si tratta con ceftriaxone in dose unica e lavaggi oculari, e si previene con la profilassi oculare alla nascita e con lo screening delle gestanti.
I principi gestionali accompagnano la prescrizione: astensione dai rapporti fino a una settimana dopo il completamento della terapia e fino alla risoluzione dei sintomi, notifica e trattamento di tutti i partner degli ultimi due mesi, ripetizione del test dopo tre mesi per la frequenza delle reinfezioni, e coltura con antibiogramma in caso di persistenza dei sintomi per distinguere il fallimento terapeutico dalla reinfezione.
Complicanze
Nella donna la complicanza più rilevante è la malattia infiammatoria pelvica e le sue sequele: infertilità tubarica, gravidanza ectopica per danno delle tube, dolore pelvico cronico e ascesso tubo-ovarico, con la periepatite di Fitz-Hugh-Curtis come manifestazione peculiare. Nell’uomo l’epididimite, la prostatite e la rara stenosi uretrale. In entrambi i sessi l’infezione disseminata con artrite settica, che se non trattata danneggia la cartilagine articolare, la tenosinovite, l’endocardite, in genere aortica e rapidamente destruente, e la meningite. In gravidanza la gonorrea si associa a rottura prematura delle membrane, parto pretermine e corioamnionite, e nel neonato all’oftalmia con rischio di cecità e a rare infezioni disseminate. L’aumento della trasmissibilità dell’HIV e la crescente diffusione di ceppi multiresistenti completano il quadro delle conseguenze individuali e di sanità pubblica.
Come cade la gonorrea al concorso
Al concorso SSM la gonorrea si presenta in modo ripetitivo. La prima forma è l’uretrite purulenta dell’uomo giovane pochi giorni dopo un rapporto non protetto, con la richiesta dell’agente, del test rapido, cioè il Gram con diplococchi Gram negativi intracellulari, o della terapia di prima linea. La seconda è la giovane donna con dolore pelvico, febbre e dolorabilità alla mobilizzazione della cervice, in cui si chiede la diagnosi di malattia infiammatoria pelvica, l’agente o la complicanza a lungo termine più temuta. La terza è la monoartrite o la sindrome artrite-dermatite-tenosinovite in un giovane sessualmente attivo, in cui la risposta corretta è il gonococco. La quarta riguarda la terapia e le resistenze, con la cefalosporina di terza generazione in dose unica e il concetto della copertura simultanea per clamidia, o la domanda su quale classe non si usa più per le resistenze. La quinta è il neonato con congiuntivite purulenta nei primi giorni di vita e la sua profilassi. Le prove degli anni precedenti confermano la stabilità di questi schemi, e sulla Piattaforma Accademia le simulazioni commentate propongono lo stesso tipo di caso con la motivazione di ogni opzione.
In sintesi
La gonorrea è un’infezione sessualmente trasmessa da Neisseria gonorrhoeae, diplococco Gram negativo intracellulare che infetta gli epiteli colonnari di uretra, cervice, retto, faringe e congiuntiva. Nell’uomo dà uretrite purulenta con incubazione breve, nella donna una cervicite spesso asintomatica che può ascendere in malattia infiammatoria pelvica con infertilità e gravidanza ectopica; in entrambi i sessi può disseminare con artrite settica, tenosinovite e lesioni cutanee, e nel neonato provoca l’oftalmia. La diagnosi si basa sui test di amplificazione degli acidi nucleici, sul Gram nell’uomo sintomatico e sulla coltura per l’antibiogramma. La terapia è il ceftriaxone in dose unica con copertura per clamidia, schemi prolungati nelle forme complicate e disseminate, trattamento dei partner e nuovo test a tre mesi. Per il concorso i punti fissi sono il Gram dell’uretrite, la malattia infiammatoria pelvica e le sue sequele, l’artrite settica del giovane, le resistenze e l’oftalmia neonatale.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.