Febbre tifoide: clinica, diagnosi e terapia per l’SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La febbre tifoide è una malattia infettiva sistemica che in Italia si incontra oggi soprattutto come infezione d’importazione, ma che resta un pilastro della preparazione al Concorso Nazionale SSM: è l’esempio classico di febbre enterica, insegna la differenza fra una salmonellosi invasiva e una gastroenterite, e offre un quadro clinico ricco di segni “da manuale” che gli estensori delle domande amano proporre, dalla bradicardia relativa alle roseole. In questa scheda ripercorriamo agente, trasmissione, storia naturale, diagnosi, differenziale, principi di terapia, complicanze e vaccinazione, e le forme tipiche in cui il tema viene chiesto.
Che cos’è la febbre tifoide
La febbre tifoide è un’infezione sistemica causata da Salmonella enterica sierotipo Typhi, un bacillo Gram-negativo della famiglia delle Enterobacteriaceae, il cui unico serbatoio è l’uomo. Le forme sostenute dai sierotipi Paratyphi A, B e C prendono il nome di febbri paratifoidi e insieme al tifo costituiscono le cosiddette febbri enteriche, clinicamente simili anche se in genere meno gravi. È fondamentale distinguere queste salmonelle “tifoidee”, che dopo l’ingestione attraversano la mucosa intestinale e si diffondono per via sistemica, dalle salmonelle “non tifoidee” a serbatoio animale, che nell’immunocompetente causano una gastroenterite autolimitante e solo raramente batteriemia.
La patogenesi è caratteristica. Il batterio, superata la barriera gastrica, invade la mucosa dell’intestino tenue attraverso le cellule M delle placche di Peyer, viene fagocitato dai macrofagi al cui interno sopravvive e si moltiplica, raggiunge i linfonodi mesenterici e attraverso il dotto toracico entra in circolo, con una prima batteriemia transitoria e silente. Segue la localizzazione nel sistema reticolo-endoteliale, quindi in fegato, milza, midollo osseo e cistifellea, e una seconda batteriemia più intensa che coincide con l’esordio clinico. Dalla colecisti il batterio viene riversato nuovamente nell’intestino, dove le placche di Peyer già sensibilizzate si infiammano, si ulcerano e possono sanguinare o perforarsi nella terza-quarta settimana. La malattia è endemica nelle aree con scarse condizioni igienico-sanitarie dell’Asia meridionale, dell’Africa e dell’America Latina; nei Paesi ad alto reddito riguarda quasi solo i viaggiatori e chi rientra dal Paese d’origine.
Trasmissione e portatori
La trasmissione è oro-fecale, attraverso acqua e alimenti contaminati da feci o urine di persone malate o di portatori sani. Le fonti tipiche sono l’acqua non trattata, il ghiaccio, le verdure crude irrigate con acqua contaminata, i frutti di mare provenienti da acque inquinate e i cibi manipolati da portatori con scarsa igiene delle mani. La carica infettante è relativamente elevata e l’acidità gastrica rappresenta una barriera: chi assume inibitori di pompa o ha acloridria si infetta più facilmente. Il periodo di incubazione è in media di una-due settimane, con un intervallo che va da pochi giorni a un mese in base alla dose ingerita.
Un concetto chiave è quello del portatore cronico: una minoranza dei pazienti, più spesso donne con calcolosi della colecisti, continua a eliminare il batterio con le feci per oltre un anno dopo la guarigione clinica, perché S. Typhi persiste nella cistifellea, spesso all’interno di biofilm sui calcoli. Il portatore cronico è asintomatico e rappresenta la principale fonte di diffusione, ed è il motivo per cui si eseguono coprocolture di controllo dopo la malattia in chi lavora nel settore alimentare.
Quadro clinico
Il decorso classico non trattato si descrive per settimane, anche se oggi la terapia antibiotica lo interrompe precocemente. Nella prima settimana la febbre sale gradualmente, “a scalini”, fino a raggiungere valori elevati e continui, accompagnata da cefalea intensa, malessere, astenia, anoressia, mialgie e, nell’adulto, più spesso stipsi che diarrea; la tosse secca è frequente e può far pensare a un’infezione respiratoria. Un segno molto chiesto è la bradicardia relativa, cioè una frequenza cardiaca più bassa di quanto ci si aspetterebbe per il grado di febbre, definita anche dissociazione sfigmo-termica. Nella seconda settimana compaiono l’epatosplenomegalia, il dolore addominale diffuso, la lingua impaniata, un rallentamento psicomotorio con apatia e sopore che ha dato il nome alla malattia, dal greco typhos, “nebbia”, e le roseole tifose: piccole macule rosate del tronco e dell’addome, poco numerose e fugaci, che scompaiono alla pressione e sono più difficili da vedere sulla cute scura. La diarrea, quando compare, è descritta come “a purea di piselli”.
La terza settimana è quella delle complicanze: l’emorragia intestinale e la perforazione dell’ileo terminale a livello delle placche di Peyer ulcerate, che si manifesta con dolore addominale acuto, peritonismo e un brusco peggioramento in un paziente che sembrava stabilizzarsi. Nella quarta settimana, se il paziente sopravvive, la febbre si risolve lentamente e inizia la convalescenza, che può essere lunga e nella quale sono possibili ricadute. Il laboratorio è caratteristico e frequentemente chiesto: leucopenia con neutropenia e relativa linfocitosi, in contrasto con la leucocitosi attesa in un’infezione batterica, anemia lieve, piastrinopenia e modesto rialzo delle transaminasi. Nei bambini piccoli la leucocitosi è invece possibile.
Diagnosi
La diagnosi di certezza è colturale. L’emocoltura è l’esame di riferimento ed è positiva soprattutto nella prima e nella seconda settimana, con una sensibilità che diminuisce con il passare dei giorni e dopo l’inizio di antibiotici; è opportuno eseguirne più set. La coltura del midollo osseo è la più sensibile e resta positiva anche dopo l’avvio della terapia, ma è invasiva e riservata ai casi dubbi. La coprocoltura e l’urinocoltura diventano positive più tardi, dalla seconda-terza settimana, e servono soprattutto per identificare i portatori. La sierologia con la reazione di Widal, che ricerca agglutinine contro gli antigeni O e H, è un test storico gravato da bassa specificità e da reazioni crociate con altre salmonelle e con vaccinazioni pregresse: ha un valore limitato e non deve sostituire la coltura. L’antibiogramma è oggi indispensabile, perché le resistenze ai fluorochinoloni e, in alcune aree, anche alle cefalosporine di terza generazione sono diffuse. Nella pratica, in un viaggiatore febbrile di rientro, la febbre tifoide si sospetta dopo aver escluso la malaria con lo striscio e si conferma con le emocolture.
Diagnosi differenziale
La febbre tifoide entra nella diagnosi differenziale di ogni febbre prolungata con esordio subacuto e segni sistemici. Nel viaggiatore vanno considerate la malaria, la dengue, le rickettsiosi, la leptospirosi, la brucellosi e le epatiti virali acute. Nel paziente con febbre, cefalea e sopore vanno escluse la meningite e le encefaliti, anche se nel tifo il liquor è in genere normale. Il quadro con febbre, epatosplenomegalia e leucopenia richiama anche la mononucleosi infettiva, la leishmaniosi viscerale, la tubercolosi miliare e le malattie linfoproliferative. La presenza di stipsi e bradicardia relativa in una febbre alta continua e la leucopenia sono gli indizi che spostano il sospetto verso il tifo. Un errore tipico è confondere le febbri enteriche con la salmonellosi non tifoidea: in quest’ultima prevale la diarrea acuta, l’incubazione è di ore e la malattia si autolimita.
Terapia: i principi
La febbre tifoide è una malattia batterica che si tratta con antibiotici sistemici, scelti in base alla gravità, all’area di provenienza e all’antibiogramma. Nelle forme acquisite in regioni ad alta prevalenza di resistenza ai fluorochinoloni, come l’Asia meridionale, la terapia empirica si orienta su una cefalosporina di terza generazione o sull’azitromicina nelle forme non complicate, riservando i fluorochinoloni ai ceppi con sensibilità documentata. Nelle forme gravi con encefalopatia o shock la terapia è parenterale e può essere associata a un breve ciclo di corticosteroidi. La defervescenza con la terapia è lenta, tipicamente dopo alcuni giorni, e non deve essere interpretata come fallimento. Le complicanze chirurgiche come la perforazione richiedono l’intervento e una copertura antibiotica allargata alla flora intestinale. Il portatore cronico va trattato con cicli prolungati di antibiotico, e in presenza di calcolosi biliare la colecistectomia può rendersi necessaria per eradicare lo stato di portatore. Le ricadute, che si presentano nella convalescenza, si trattano con un nuovo ciclo.
Complicanze e prevenzione: il vaccino
Le complicanze più temute sono intestinali: l’emorragia, per erosione dei vasi delle placche di Peyer, e la perforazione ileale con peritonite, che è la principale causa di morte e va sospettata in ogni peggioramento addominale nella terza settimana. Le altre includono l’encefalopatia tifosa, la miocardite, l’epatite, la colecistite, l’osteomielite con predilezione per i pazienti con anemia falciforme, la polmonite, le localizzazioni metastatiche e la ricaduta. La prevenzione si basa sull’igiene dell’acqua e degli alimenti, sulla corretta gestione delle acque reflue, sull’identificazione e sul trattamento dei portatori e sulla vaccinazione. Esistono due tipi di vaccino disponibili per il viaggiatore: il vaccino polisaccaridico Vi iniettabile in dose singola, e il vaccino orale vivo attenuato a base del ceppo Ty21a, controindicato negli immunodepressi; entrambi offrono una protezione parziale e di durata limitata, non coprono le forme paratifoidi e non sostituiscono le precauzioni alimentari. Un vaccino coniugato Vi è utilizzato nei programmi dei Paesi endemici. Il ripasso dei principi generali delle vaccinazioni aiuta a rispondere ai quesiti sulle controindicazioni dei vaccini vivi.
Come cade la febbre tifoide al concorso
Le domande sulla febbre tifoide si riconoscono da pochi elementi chiave. La prima forma è il caso clinico del viaggiatore di rientro dall’Asia meridionale con febbre continua, cefalea, stipsi, bradicardia relativa e leucopenia: la risposta attesa è la febbre tifoide e l’esame diagnostico le emocolture. La seconda riguarda il laboratorio, con la leucopenia come dato “controintuitivo” rispetto a un’infezione batterica. La terza chiede la sede tipica della perforazione, cioè l’ileo terminale a livello delle placche di Peyer, e il momento in cui avviene, la terza settimana. La quarta verte sul portatore cronico e sul suo serbatoio nella colecisti, spesso in associazione con la calcolosi. La quinta riguarda la diagnosi e la prevenzione: il valore limitato della reazione di Widal, la coltura del midollo come esame più sensibile, i due tipi di vaccino e la controindicazione del vaccino orale vivo nell’immunodepresso. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono questi casi con la spiegazione di ogni alternativa, e sono il modo più efficace per fissare i dettagli che fanno la differenza in sede di prova.
In sintesi
La febbre tifoide è un’infezione sistemica da Salmonella Typhi a trasmissione oro-fecale, con serbatoio esclusivamente umano e un ruolo centrale dei portatori cronici biliari. Il quadro clinico è quello di una febbre continua a esordio graduale con cefalea, stipsi, bradicardia relativa, epatosplenomegalia, roseole e leucopenia, con il rischio di emorragia e perforazione ileale nella terza settimana. La diagnosi è colturale, con l’emocoltura come esame di riferimento e la coltura del midollo come più sensibile; la sierologia di Widal ha un valore limitato. La terapia antibiotica, guidata dall’antibiogramma per la diffusione delle resistenze, riduce drasticamente mortalità e complicanze. La prevenzione unisce igiene di acqua e alimenti, controllo dei portatori e vaccinazione del viaggiatore.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.