Epatite B: sierologia, clinica e terapia per il concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’epatite B è una delle infezioni virali più studiate in medicina interna e in malattie infettive, e non a caso è un argomento ricorrente nel Concorso Nazionale SSM. È un’infezione che può risolversi da sola in pochi mesi oppure cronicizzare per decenni, portando in silenzio verso la cirrosi e l’epatocarcinoma. Per il candidato la difficoltà non sta tanto nella clinica, che è spesso sfumata, quanto nell’interpretazione dei marcatori sierologici: HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, HBeAg e HBV-DNA sono il cuore di quasi tutte le domande d’esame. In questa scheda ripercorriamo eziologia, trasmissione, storia naturale, diagnosi, principi di terapia e prevenzione, con un occhio alle trappole più frequenti.
Che cos’è l’epatite B
L’epatite B è un’infezione del fegato causata dal virus HBV, un virus a DNA della famiglia Hepadnaviridae. È l’unico fra i virus epatitici maggiori ad avere un genoma a DNA, circolare e parzialmente a doppio filamento, che si replica attraverso un intermedio a RNA grazie a una trascrittasi inversa: questa peculiarità spiega perché alcuni farmaci utilizzati contro HBV appartengano alla stessa classe degli inibitori nucleosidici usati nell’HIV. Il virus non è direttamente citopatico: il danno epatico è mediato soprattutto dalla risposta immunitaria dell’ospite contro gli epatociti infetti. Ne consegue un principio che il candidato deve tenere presente: più la risposta immune è vigorosa, più l’epatite acuta è sintomatica ma anche più probabile è la guarigione; più la risposta è debole, come nel neonato o nell’immunodepresso, più alta è la probabilità di cronicizzazione.
Dal punto di vista epidemiologico, l’epatite B rimane una delle principali cause di malattia epatica cronica nel mondo, con una prevalenza molto variabile fra le aree geografiche. In Italia l’introduzione della vaccinazione obbligatoria per i nuovi nati e per gli adolescenti, avviata nei primi anni Novanta, ha ridotto in modo significativo l’incidenza dei nuovi casi. La distinzione fra le varie epatiti virali (A, B, C, D ed E) è un classico dei quesiti a scelta multipla ed è utile ripassarla in parallelo.
Eziologia e trasmissione del virus HBV
HBV si trasmette per via parenterale e per via sessuale, e verticalmente dalla madre al neonato. Il virus è presente in concentrazioni elevate nel sangue e, in misura minore, in altri fluidi biologici come lo sperma e le secrezioni vaginali. Le modalità classiche di contagio comprendono l’esposizione a sangue infetto attraverso aghi contaminati, la condivisione di strumenti per l’uso di sostanze per via endovenosa, le pratiche di tatuaggio o piercing con materiale non sterile, le punture accidentali in ambito sanitario, i rapporti sessuali non protetti e la trasmissione perinatale. Quest’ultima è il meccanismo dominante nei Paesi ad alta endemia: il neonato di madre HBsAg positiva, soprattutto se HBeAg positiva e con carica virale elevata, ha una probabilità molto alta di infettarsi e, in assenza di profilassi, di sviluppare un’infezione cronica.
Un dato che ricorre spesso nelle domande è l’infettività di HBV, nettamente superiore a quella di HIV e di HCV a parità di esposizione percutanea: questo giustifica sia la vaccinazione obbligatoria degli operatori sanitari sia la profilassi post-esposizione con immunoglobuline specifiche e vaccino. Il periodo di incubazione è lungo, indicativamente da uno a sei mesi, con una media intorno ai due-tre mesi.
Quadro clinico: epatite acuta e infezione cronica
L’epatite B acuta è nella maggior parte dei casi asintomatica o paucisintomatica, soprattutto nel bambino. Quando è sintomatica, il quadro è quello di un’epatite acuta virale: una fase prodromica con astenia, anoressia, nausea, febbricola, malessere, talvolta artralgie e rash cutaneo da immunocomplessi, seguita dalla fase itterica con urine ipercromiche, feci ipocoliche e dolenzia in ipocondrio destro per epatomegalia. Le transaminasi salgono in modo marcato, spesso oltre dieci volte il limite superiore, con ALT tipicamente superiore ad AST. L’epatite fulminante, con insufficienza epatica acuta ed encefalopatia, è rara ma possibile, e la sua probabilità aumenta in caso di coinfezione o superinfezione con il virus delta (HDV).
Negli adulti immunocompetenti oltre il 90-95% dei casi guarisce spontaneamente con sieroconversione; il rischio di cronicizzazione è invece invertito nel neonato, dove supera il 90%, e intermedio nel bambino piccolo. L’infezione cronica, definita dalla persistenza di HBsAg per più di sei mesi, attraversa fasi diverse: una fase di immunotolleranza con carica virale altissima e transaminasi normali, una fase di immunoattivazione con epatite cronica HBeAg positiva, un’eventuale fase di portatore inattivo con anti-HBe, bassa viremia e transaminasi normali, e una possibile riattivazione con epatite cronica HBeAg negativa. Il paziente cronico è spesso del tutto asintomatico fino alle complicanze: per questo la diagnosi passa dallo screening e non dalla clinica.
Diagnosi e interpretazione dei marcatori sierologici
La diagnosi di epatite B è sierologica e virologica. HBsAg è l’antigene di superficie e indica infezione in atto, acuta o cronica; la sua persistenza oltre sei mesi definisce la cronicità. Anti-HBs è l’anticorpo protettivo: da solo indica immunità da vaccino, insieme ad anti-HBc indica immunità da infezione pregressa guarita. Anti-HBc è l’anticorpo contro l’antigene del core e testimonia il contatto con il virus: la frazione IgM è il marcatore dell’infezione acuta recente ed è l’unico marcatore positivo nel cosiddetto periodo finestra, quando HBsAg è già scomparso e anti-HBs non è ancora comparso. HBeAg segnala replicazione attiva ed elevata infettività, mentre la sieroconversione ad anti-HBe indica in genere una riduzione della replicazione, con l’eccezione delle varianti pre-core che non producono HBeAg pur replicando. HBV-DNA quantifica la carica virale ed è il parametro che guida la terapia.
Uno schema mentale efficace per l’esame: HBsAg positivo e IgM anti-HBc positive significa epatite acuta; HBsAg positivo, IgG anti-HBc positive e HBsAg da più di sei mesi significa infezione cronica; HBsAg negativo, anti-HBs positivo e anti-HBc positivo significa guarigione; solo anti-HBs positivo significa vaccinazione. Completano l’inquadramento le transaminasi, la bilirubina, l’INR e l’albumina come indici di funzione, l’ecografia epatica e la valutazione non invasiva della fibrosi con elastografia. La biopsia epatica è oggi riservata a casi selezionati. Nei pazienti HBsAg positivi va sempre ricercato anche l’anticorpo anti-HDV, perché il virus delta è un virus difettivo che necessita di HBV per replicare.
Diagnosi differenziale
Davanti a un’epatite acuta con ittero e transaminasi molto elevate, le alternative da considerare sono le altre epatiti virali (A, C, E, delta, ma anche EBV e CMV nel quadro di una mononucleosi infettiva), l’epatite da farmaci e da tossici, con il paracetamolo in prima fila, l’epatite alcolica, l’epatite autoimmune, la malattia di Wilson nel giovane e le cause ischemiche o congestizie. La distinzione con l’epatite alcolica si avvale del rapporto AST/ALT, che nell’epatite alcolica è tipicamente superiore a 2 con valori di solito inferiori a 300-400, mentre nell’epatite virale acuta ALT prevale e i valori sono molto più alti. Nell’infezione cronica la diagnosi differenziale si sposta sulle altre cause di epatopatia cronica: epatite C, steatoepatite metabolica, emocromatosi, malattie colestatiche.
Terapia: i principi
L’epatite B acuta nell’adulto immunocompetente non richiede di norma terapia antivirale, perché la guarigione spontanea è la regola: il trattamento è di supporto, con monitoraggio dei parametri di funzione epatica per intercettare un’eventuale evoluzione fulminante. La terapia antivirale è indicata nelle forme acute gravi e nell’epatite cronica con replicazione attiva e danno epatico, valutato sulla base di HBV-DNA, transaminasi e grado di fibrosi. Le due strategie sono l’interferone peghilato, per un ciclo di durata definita, e gli analoghi nucleosidici o nucleotidici ad alta barriera genetica, che sopprimono la replicazione ma raramente eradicano il virus, perché il cccDNA persiste nel nucleo dell’epatocita: per questo la terapia con analoghi è in genere a lungo termine. L’obiettivo realistico è la soppressione della viremia, la normalizzazione delle transaminasi e la riduzione del rischio di cirrosi e di epatocarcinoma; la perdita di HBsAg è l’obiettivo ideale ma infrequente.
Un punto molto chiesto è la profilassi della riattivazione: i pazienti HBsAg positivi, e in certi casi anche quelli solo anti-HBc positivi, che devono iniziare chemioterapia, terapie biologiche o immunosoppressione, in particolare con anticorpi anti-CD20, vanno valutati per una profilassi antivirale, perché la riattivazione può essere fulminante.
Complicanze e prevenzione: il vaccino
Le complicanze dell’infezione cronica sono la cirrosi epatica, con la sua storia di ipertensione portale, ascite e scompenso, e il carcinoma epatocellulare, che in HBV può insorgere anche in assenza di cirrosi per l’integrazione del DNA virale nel genoma dell’epatocita. Per questo il paziente cronico segue una sorveglianza ecografica periodica. Fra le manifestazioni extraepatiche vanno ricordate la poliarterite nodosa, la glomerulonefrite membranosa e la crioglobulinemia.
La prevenzione si basa sul vaccino ricombinante contenente HBsAg, sicuro ed efficace, somministrato in tre dosi e obbligatorio in Italia per i nuovi nati; la risposta si verifica con il titolo anti-HBs. Nel neonato di madre HBsAg positiva la profilassi prevede immunoglobuline specifiche e vaccino subito dopo la nascita. Nell’operatore sanitario esposto non immune si combinano immunoglobuline e ciclo vaccinale. Un ripasso generale delle vaccinazioni aiuta a rispondere ai quesiti di sanità pubblica che spesso accompagnano questo argomento.
Come cade l’epatite B al concorso
Le domande sull’epatite B sono in gran parte di interpretazione sierologica. La forma più tipica presenta un pannello di marcatori e chiede la condizione corrispondente: il candidato deve riconoscere a colpo d’occhio il vaccinato (solo anti-HBs), il guarito (anti-HBs e anti-HBc), l’acuto (HBsAg e IgM anti-HBc), il cronico (HBsAg oltre sei mesi) e soprattutto il periodo finestra, in cui IgM anti-HBc è l’unico marcatore positivo. Una seconda forma chiede quale marcatore indichi elevata replicazione e infettività, con risposta HBeAg e HBV-DNA. Una terza riguarda la storia naturale: la probabilità di cronicizzazione è inversamente proporzionale all’età al contagio, altissima nel neonato e bassa nell’adulto. Una quarta verte sul virus delta, che infetta solo soggetti HBsAg positivi e peggiora la prognosi, distinguendo coinfezione e superinfezione. Una quinta tipologia tocca la prevenzione e la profilassi post-esposizione, o la profilassi della riattivazione nel paziente candidato a immunosoppressione. Esercitarsi sulle prove degli anni precedenti mostra quanto questi schemi si ripetano; le simulazioni commentate disponibili sulla Piattaforma Accademia permettono di allenare proprio la lettura rapida dei pannelli sierologici.
In sintesi
L’epatite B è un’infezione da virus a DNA trasmessa per via parenterale, sessuale e verticale, con danno epatico immunomediato. Nell’adulto guarisce nella grande maggioranza dei casi, nel neonato cronicizza quasi sempre. La diagnosi è sierologica: HBsAg indica infezione in atto, anti-HBs immunità, anti-HBc contatto con il virus, HBeAg e HBV-DNA replicazione. L’infezione cronica va monitorata e trattata quando c’è replicazione con danno, con analoghi nucleosidici o interferone, e sorvegliata per cirrosi ed epatocarcinoma. Il vaccino è lo strumento di prevenzione più efficace. Per il concorso, la padronanza dei marcatori sierologici vale da sola la maggior parte dei punti disponibili su questo argomento.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.