Concorso SSM

Acne: patogenesi, forme cliniche, terapia per gradi

23 Settembre 2026 · Mario Lomele

L’acne è la malattia dermatologica più diffusa dell’adolescenza e una delle più frequenti in assoluto, ma la sua banalità apparente inganna: dietro un quadro di comedoni e papule si nascondono una fisiopatologia articolata, una classificazione in gradi che guida la terapia, farmaci con regole d’uso precise, come l’isotretinoina e la sua teratogenicità, e alcune associazioni endocrine che il concorso di specializzazione ama chiedere. Le domande verificano la lesione elementare, i quattro meccanismi patogenetici, la scelta del trattamento in base alla gravità e le diagnosi differenziali con le eruzioni che le somigliano. Questo articolo ripercorre l’acne con l’impostazione del manuale, per chi prepara il concorso SSM.

Che cos’è l’acne

L’acne è una malattia infiammatoria cronica dell’unità pilosebacea, il complesso formato dal follicolo pilifero e dalla ghiandola sebacea annessa. Interessa le sedi in cui le ghiandole sebacee sono più numerose e più grandi, cioè il volto, il torace anteriore, le spalle e il dorso, e si manifesta con un polimorfismo caratteristico, in cui coesistono lesioni non infiammatorie, i comedoni, e lesioni infiammatorie, cioè papule, pustole, noduli e cisti, con esiti cicatriziali e discromici. L’acne vulgaris esordisce con la pubertà, raggiunge il massimo nell’adolescenza e tende a regredire entro la terza decade, anche se una quota di casi persiste o compare per la prima volta nell’età adulta, soprattutto nella donna.

La classificazione clinica si basa sulla lesione prevalente e sulla gravità. Si distinguono un’acne comedonica, in cui prevalgono comedoni aperti e chiusi con scarsa infiammazione, un’acne papulo-pustolosa, di gravità lieve o moderata a seconda del numero e dell’estensione delle lesioni, e un’acne nodulo-cistica o conglobata, grave, con noduli profondi, ascessi, tragitti fistolosi e cicatrici. Fra le forme particolari vanno ricordate l’acne fulminans, esordio acuto di acne nodulare ulcerativa con febbre, artralgie e leucocitosi nel maschio adolescente, l’acne neonatale, l’acne escoriata da manipolazione compulsiva e le forme indotte da farmaci o da sostanze occupazionali.

Cause e fisiopatologia

La patogenesi dell’acne si riassume in quattro fattori interdipendenti. Il primo è l’aumentata produzione di sebo, stimolata dagli androgeni: la ghiandola sebacea possiede la 5-alfa-reduttasi che converte il testosterone in diidrotestosterone, e la comparsa dell’acne alla pubertà coincide con l’aumento degli androgeni surrenalici e gonadici. Il secondo è l’ipercheratinizzazione dell’infundibolo follicolare, con ridotta desquamazione dei corneociti che formano un tappo e ostruiscono il dotto: questa è la lesione iniziale, il microcomedone, dal quale derivano tutte le altre.

Il terzo fattore è la colonizzazione del follicolo da parte di Cutibacterium acnes, già noto come Propionibacterium acnes, un batterio anaerobio commensale che prolifera nel sebo ristagnante, produce lipasi che liberano acidi grassi irritanti e attiva l’immunità innata attraverso i recettori Toll-like. Il quarto è l’infiammazione, che oggi si ritiene presente fin dalle fasi più precoci e non soltanto conseguenza della rottura del follicolo. Contribuiscono la predisposizione genetica, che spiega la familiarità, l’alimentazione ad alto carico glicemico e il latte, per l’effetto sull’IGF-1, lo stress, i cosmetici occlusivi e alcuni farmaci, fra cui corticosteroidi, androgeni e steroidi anabolizzanti, litio, isoniazide, alcuni antiepilettici e gli inibitori dell’EGFR, che producono eruzioni acneiformi. Nella donna, un’acne persistente accompagnata da irsutismo e irregolarità mestruali indica un iperandrogenismo, la cui causa più frequente è la sindrome dell’ovaio policistico.

Clinica

La lesione elementare dell’acne è il comedone. Il comedone chiuso, o punto bianco, è una piccola papula biancastra dovuta all’accumulo di cheratina e sebo in un follicolo con orifizio ristretto; il comedone aperto, o punto nero, ha l’orifizio dilatato e il colore scuro dipende dall’ossidazione dei lipidi e dalla melanina, non dallo sporco. Le lesioni infiammatorie compaiono quando la parete del follicolo si rompe e il contenuto viene a contatto con il derma: le papule sono rilievi eritematosi, le pustole contengono pus, i noduli sono lesioni profonde, dolenti, di dimensioni maggiori, e le cisti sono noduli fluttuanti che tendono a confluire in ascessi e tragitti fistolosi.

L’acne si distribuisce nelle aree seborroiche: il volto, con predilezione per fronte, naso, guance e mento, il dorso, le spalle e la regione presternale. Gli esiti sono le cicatrici, atrofiche a punta di ghiaccio, a scatola o ondulate, oppure ipertrofiche e cheloidee, più frequenti sul tronco, e le discromie post-infiammatorie, che nei fototipi scuri possono essere più invalidanti delle lesioni attive. L’impatto psicologico è rilevante, con ansia, isolamento sociale e sintomi depressivi in una quota non trascurabile di pazienti, e va indagato perché condiziona l’aggressività del trattamento. Nell’acne fulminans, alla componente cutanea si aggiungono febbre, artralgie, lesioni osteolitiche e leucocitosi.

Diagnosi

La diagnosi di acne è clinica e non richiede esami, perché la presenza dei comedoni nelle sedi tipiche è di per sé sufficiente: senza comedoni la diagnosi di acne va messa in discussione. L’esame obiettivo deve classificare la gravità, contando e caratterizzando le lesioni e valutando le sedi e le cicatrici, perché da questo dipende la scelta terapeutica. Non sono necessarie colture, poiché Cutibacterium acnes è un commensale presente in tutti, e la loro esecuzione ha senso solo nel sospetto di una follicolite da gram-negativi, complicanza delle terapie antibiotiche prolungate.

Gli esami ormonali trovano indicazione in situazioni selezionate: donna con acne resistente alla terapia, esordio tardivo, irsutismo, alopecia androgenetica, oligomenorrea o segni di virilizzazione, oppure bambino con acne prima della pubertà. In questi casi si dosano testosterone totale e libero, DHEA-S, 17-idrossiprogesterone per l’iperplasia surrenalica congenita a esordio tardivo, prolattina e, quando indicato, il cortisolo, ricordando che l’acne compare anche nella sindrome di Cushing. Prima di iniziare l’isotretinoina si eseguono transaminasi, profilo lipidico, emocromo e, nella donna in età fertile, il test di gravidanza, da ripetere durante il trattamento.

Diagnosi differenziale

La prima differenziale è con la rosacea, che colpisce l’adulto di mezza età, si localizza nella parte centrale del volto, dà eritema persistente, teleangectasie, papule e pustole con vampate scatenate da caldo, alcol e cibi piccanti, ma non ha comedoni. La dermatite periorale produce papulo-pustole attorno alla bocca con risparmio del bordo del vermiglio, spesso dopo uso di corticosteroidi topici. Le follicoliti batteriche, la follicolite da Malassezia, monomorfa e pruriginosa sul tronco, e la follicolite da gram-negativi entrano nella differenziale delle forme pustolose.

Le eruzioni acneiformi da farmaci si riconoscono per la monomorfia delle lesioni, tutte nello stesso stadio, per l’assenza di comedoni e per la relazione temporale con l’inizio del trattamento; l’acne da steroidi anabolizzanti nel giovane sportivo è un caso frequente. La cheratosi pilare dà piccole papule cornee follicolari sulle superfici estensorie delle braccia e delle cosce. Nella donna adulta con acne persistente lungo la mandibola vanno considerati gli stati iperandrogenici, e nel bambino prepubere con acne e segni di virilizzazione si cerca una causa surrenalica o gonadica. L’idrosadenite suppurativa, a lungo confusa con l’acne, interessa le aree ricche di ghiandole apocrine, ascelle, inguine e glutei, con noduli, ascessi e fistole ricorrenti.

Terapia

La terapia dell’acne è graduata sulla gravità e mira ai quattro fattori patogenetici. I retinoidi topici, come adapalene e tretinoina, normalizzano la cheratinizzazione e sciolgono i comedoni; sono la base del trattamento delle forme comedoniche e lievi e la scelta per la terapia di mantenimento. Il benzoilperossido ha azione antibatterica senza indurre resistenze e va sempre associato agli antibiotici topici, clindamicina in particolare, per limitare la selezione di ceppi resistenti; l’acido azelaico è un’alternativa utile anche nelle discromie e in gravidanza. Nelle forme papulo-pustolose moderate si combinano retinoide topico e benzoilperossido, aggiungendo se necessario un antibiotico orale della classe delle tetracicline, per un periodo limitato e mai in monoterapia, ricordando che le tetracicline sono controindicate in gravidanza e sotto gli otto anni e possono dare fotosensibilità.

Nella donna la terapia ormonale con estroprogestinici ad azione antiandrogenica, o con antiandrogeni come lo spironolattone, è efficace nelle forme persistenti, nell’acne a distribuzione mandibolare e nei quadri di iperandrogenismo. L’isotretinoina orale è il farmaco di riferimento per l’acne nodulo-cistica, per le forme moderate resistenti e per quelle che lasciano cicatrici o comportano un grave disagio psicologico: agisce su tutti i fattori patogenetici riducendo le dimensioni della ghiandola sebacea, ma è teratogena, per cui nella donna in età fertile richiede una contraccezione efficace prima, durante e dopo il ciclo di trattamento, e comporta secchezza cutaneo-mucosa, aumento dei lipidi e delle transaminasi, fotosensibilità e possibili disturbi dell’umore, da monitorare. Vanno evitate le associazioni con le tetracicline per il rischio di ipertensione endocranica. L’acne fulminans si tratta con corticosteroidi sistemici seguiti da isotretinoina a basse dosi. Le procedure per le cicatrici, dal peeling al laser, si considerano a malattia spenta.

Complicanze

La complicanza più rilevante dell’acne è la cicatrice, esito permanente delle lesioni infiammatorie profonde e delle manipolazioni: la prevenzione delle cicatrici è la ragione principale per cui le forme nodulari vanno trattate presto e in modo deciso. Le discromie post-infiammatorie, iperpigmentazione nei fototipi scuri ed eritema persistente nei chiari, regrediscono lentamente. La sovrainfezione delle lesioni, gli ascessi e la follicolite da gram-negativi dopo antibiotici prolungati sono complicanze infettive, e l’impetiginizzazione va riconosciuta per le croste mieliceriche. La cellulite infettiva del volto è rara ma possibile nelle forme cistiche manipolate.

Sul piano psicologico, l’acne si associa a riduzione dell’autostima, ansia sociale e depressione, con un rischio che non è proporzionale alla gravità obiettiva e che va indagato direttamente. Le complicanze della terapia comprendono la resistenza batterica agli antibiotici, la fotosensibilità delle tetracicline e dei retinoidi, l’ipertensione endocranica benigna associata alle tetracicline e, con l’isotretinoina, la teratogenicità, l’ipertrigliceridemia, l’epatotossicità e i disturbi dell’umore, oltre alla cheilite e alla secchezza oculare pressoché costanti. La sindrome SAPHO, con sinovite, acne, pustolosi, iperostosi e osteite, e la sindrome PAPA, con artrite piogenica, pioderma gangrenoso e acne, sono associazioni rare ma da conoscere.

Come cade l’acne al concorso

Al concorso SSM l’acne compare in dermatologia, endocrinologia, ginecologia e farmacologia, con schemi di domanda che si ripetono.

• La lesione elementare e la patogenesi. Quale lesione caratterizza l’acne e la distingue dalla rosacea (il comedone); quali sono i quattro fattori patogenetici; quale batterio è coinvolto (Cutibacterium acnes) e quale ormone stimola la ghiandola sebacea.
• La terapia in base al grado. Adolescente con acne nodulo-cistica e cicatrici: il farmaco indicato è l’isotretinoina orale; acne comedonica lieve: retinoide topico; forma papulo-pustolosa: benzoilperossido con retinoide, con l’antibiotico orale mai da solo.
• L’isotretinoina. La domanda chiede l’effetto avverso più importante (teratogenicità), le precauzioni nella donna fertile, gli esami da monitorare o l’associazione da evitare con le tetracicline.
• La diagnosi differenziale. Donna di 50 anni con eritema centrofacciale, teleangectasie, papule e nessun comedone: la risposta è rosacea; eruzione monomorfa dopo corticosteroidi: acne da steroidi.
• Le associazioni endocrine. Acne, irsutismo e oligomenorrea nella giovane: sindrome dell’ovaio policistico; acne prepubere o con virilizzazione: iperplasia surrenalica congenita o tumore androgeno-secernente.

Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia presentano questi quesiti spiegando ogni distrattore, il modo più efficace per fissare le regole d’uso dei farmaci. Chi guarda a questo campo può leggere anche l’articolo sulla specializzazione in dermatologia e venereologia e quello sulla psoriasi, un’altra malattia cutanea che il concorso propone con regolarità.

In sintesi

L’acne è una malattia infiammatoria cronica dell’unità pilosebacea, dovuta a ipersecrezione sebacea androgeno-dipendente, ipercheratinizzazione follicolare, proliferazione di Cutibacterium acnes e infiammazione. La lesione elementare è il comedone, senza il quale la diagnosi va rivista; le forme infiammatorie vanno dalle papulo-pustole ai noduli e alle cisti, con cicatrici come esito principale. La terapia è graduata: retinoidi topici e benzoilperossido nelle forme lievi, antibiotici orali per periodi limitati e mai da soli nelle moderate, terapia ormonale nella donna e isotretinoina orale nelle forme gravi, con le cautele legate alla teratogenicità. Al concorso contano il comedone, i quattro fattori, la scelta terapeutica per grado, l’isotretinoina e la differenziale con la rosacea.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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