Ustioni: gradi, regola del 9, terapia per il concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
Le ustioni sono lesioni tissutali provocate dal trasferimento di energia, termica nella maggior parte dei casi, ma anche chimica, elettrica o radiante. Sono uno degli argomenti di medicina d’urgenza e chirurgia che il Concorso Nazionale SSM propone con maggiore regolarità, perché condensano in poche righe di caso clinico molte nozioni misurabili: la profondità, la percentuale di superficie corporea, la formula per i liquidi, i criteri di trasferimento al centro ustioni, le complicanze respiratorie. In questo articolo troverai la classificazione, la fisiopatologia dello shock da ustione, la valutazione clinica, i principi di trattamento e le forme con cui l’argomento viene interrogato, con l’attenzione agli errori più comuni.
Che cos’è un’ustione e come si classificano le ustioni
Un’ustione è la distruzione più o meno profonda della cute e, nei casi gravi, dei tessuti sottostanti, per effetto di calore, agenti chimici, corrente elettrica, radiazioni o attrito. Le ustioni termiche comprendono quelle da fiamma, da contatto con solidi caldi e da liquidi bollenti (le cosiddette scottature, tipiche del bambino piccolo). Le ustioni chimiche sono causate da acidi, che producono necrosi coagulativa relativamente autolimitante, e da alcali, che provocano necrosi colliquativa più profonda e progressiva. Le ustioni elettriche sono ingannevoli, perché la lesione cutanea visibile può essere modesta mentre il danno interno, lungo il percorso della corrente attraverso muscoli, nervi e vasi, è esteso.
La classificazione per profondità è la prima nozione da padroneggiare. Le ustioni di primo grado interessano solo l’epidermide: eritema, dolore, assenza di flittene, guarigione in pochi giorni senza cicatrice (l’esempio classico è l’eritema solare). Le ustioni di secondo grado superficiale coinvolgono l’epidermide e il derma papillare: flittene, fondo rosso e umido, molto dolorose, guarigione in due o tre settimane con esiti minimi. Le ustioni di secondo grado profondo raggiungono il derma reticolare: fondo pallido o chiazzato, sensibilità ridotta, guarigione lenta con cicatrici e spesso necessità di innesto. Le ustioni di terzo grado sono a tutto spessore: cute biancastra, cuoiosa o carbonizzata, anestetica perché le terminazioni nervose sono distrutte, senza guarigione spontanea se non dai margini. Alcune classificazioni aggiungono il quarto grado per il coinvolgimento di fascia, muscolo e osso. Il paradosso che i quiz sfruttano è che l’ustione più grave è quella che fa meno male.
Fisiopatologia: la ferita e la risposta sistemica
La lesione locale viene descritta con il modello delle tre zone di Jackson: una zona centrale di coagulazione, con necrosi irreversibile; una zona intermedia di stasi, con perfusione ridotta ma tessuto potenzialmente recuperabile, che rappresenta il bersaglio della rianimazione perché può evolvere verso la necrosi se il paziente resta ipoperfuso, ipoteso o infetto; una zona periferica di iperemia, che guarisce. Questo modello spiega perché un’ustione può “approfondirsi” nelle prime 48 ore.
Quando la superficie ustionata supera all’incirca il 20 per cento della superficie corporea totale, la risposta infiammatoria diventa sistemica. Il rilascio massivo di mediatori aumenta la permeabilità capillare in tutto l’organismo, con fuga di plasma e proteine nell’interstizio, edema generalizzato, ipovolemia e riduzione della gittata cardiaca: è lo shock da ustione, che nelle prime ore è essenzialmente ipovolemico e distributivo. Dopo le prime 48-72 ore subentra la fase ipermetabolica, con aumento del consumo di ossigeno, catabolismo proteico, iperglicemia da insulino-resistenza e perdita di massa muscolare, che può durare mesi. Alla risposta sistemica si aggiungono la perdita della barriera cutanea, con evaporazione, dispersione di calore e porta d’ingresso per le infezioni, e nei grandi ustionati un’immunodepressione acquisita.
Valutazione clinica: estensione e gravità
La stima dell’estensione si esprime come percentuale della superficie corporea totale (TBSA) e conta solo le ustioni di secondo e terzo grado, mai quelle di primo. La regola del 9 di Wallace per l’adulto assegna il 9 per cento alla testa e al collo, il 9 per cento a ciascun arto superiore, il 18 per cento a ciascun arto inferiore, il 18 per cento al tronco anteriore, il 18 per cento al tronco posteriore e l’1 per cento al perineo. Nel bambino la testa vale proporzionalmente di più e gli arti inferiori di meno, e si usano le tabelle di Lund e Browder, più precise a ogni età. Per ustioni sparse è utile ricordare che il palmo della mano del paziente, dita comprese, corrisponde a circa l’1 per cento.
La gravità dipende da estensione, profondità, sede (volto, mani, piedi, genitali, perineo e articolazioni maggiori sono sedi critiche), età, comorbidità, meccanismo (elettrico, chimico) e lesioni associate, in particolare l’inalazione di fumi. I criteri per il trasferimento a un centro ustioni comprendono ustioni a spessore parziale superiori a circa il 10 per cento della TBSA, ustioni di terzo grado, ustioni delle sedi critiche, ustioni elettriche e chimiche, lesione da inalazione, comorbidità rilevanti e traumi associati, oltre alle ustioni nei bambini in strutture non attrezzate.
La lesione da inalazione va sospettata in ogni incendio in ambiente chiuso: ustioni del volto, vibrisse bruciate, espettorato carbonaceo, raucedine, stridore e disfonia sono i segni d’allarme. L’edema delle vie aeree superiori può progredire in poche ore, motivo per cui in questi pazienti si valuta l’intubazione precoce, prima che diventi impossibile. Nell’incendio si associano spesso due intossicazioni: quella da monossido di carbonio, che descriviamo nell’articolo sull’intossicazione da monossido di carbonio, e quella da cianuro, da combustione di materiali sintetici, da sospettare in caso di acidosi lattica grave inspiegata.
Diagnosi e inquadramento
La diagnosi è clinica, ma l’inquadramento richiede esami mirati: emocromo, elettroliti, funzione renale, coagulazione, glicemia, emogasanalisi con carbossiemoglobina, lattati, CPK e mioglobinuria nelle ustioni elettriche e nelle ustioni profonde estese, ECG nelle ustioni elettriche per le aritmie. La lettura dell’emogasanalisi è essenziale, perché il pulsossimetro non distingue la carbossiemoglobina dall’ossiemoglobina e può mostrare una saturazione ingannevolmente normale. La laringoscopia o la broncoscopia confermano la lesione da inalazione. La valutazione della profondità è spesso imprecisa nelle prime ore e va ripetuta a 48-72 ore, quando la ferita si è “dichiarata”.
Diagnosi differenziale
Le ustioni sono di norma evidenti, ma esistono quadri che le imitano o che richiedono una lettura diversa. La sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica producono un distacco epidermico diffuso da farmaci, con segno di Nikolsky positivo e coinvolgimento mucoso, e vengono trattate nei centri ustioni pur non essendo ustioni. La sindrome della cute ustionata da stafilococco nel bambino piccolo dà eritema e distacco superficiale per effetto di una tossina esfoliativa. La fascite necrotizzante può essere confusa con un’ustione infetta e viceversa. Nel bambino, infine, la distribuzione dell’ustione può suggerire un maltrattamento: ustioni “a guanto” o “a calza” con margini netti, ustioni simmetriche dei glutei, impronte di sigaretta o di oggetti e una storia incongrua sono segnali che il medico ha l’obbligo di riconoscere e segnalare.
Terapia: i principi
Il primo soccorso prevede l’allontanamento dalla fonte, la rimozione di vestiti e gioielli non aderenti, il raffreddamento con acqua corrente a temperatura ambiente per un tempo limitato, evitando ghiaccio e l’ipotermia, e la copertura con teli puliti. Nelle ustioni chimiche l’irrigazione abbondante e prolungata con acqua è la misura fondamentale, senza tentativi di neutralizzazione con sostanze opposte; la calce viva va spazzolata via prima di bagnare.
In ospedale l’approccio è quello del trauma: vie aeree con soglia bassa per l’intubazione nella lesione da inalazione, ossigeno ad alta concentrazione in ogni incendio, due accessi venosi di grosso calibro, catetere vescicale per monitorare la diuresi, analgesia adeguata per via endovenosa. La rianimazione volemica è indicata quando la TBSA supera circa il 15-20 per cento nell’adulto e il 10 per cento nel bambino, con cristalloidi e formule di stima (la formula di Parkland è quella storicamente più citata) da usare solo come punto di partenza: il vero obiettivo è una diuresi oraria adeguata, e la somministrazione va poi titolata, perché sia il sotto-riempimento sia l’eccesso di liquidi, con edema, sindrome compartimentale addominale e complicanze respiratorie, sono dannosi. La metà del volume stimato viene somministrata nelle prime otto ore dal momento dell’ustione, non dell’arrivo in ospedale.
La cura della ferita comprende detersione, medicazioni antimicrobiche topiche, e per le ustioni profonde l’escissione precoce con innesto cutaneo. Le escarotomie sono urgenti nelle ustioni circonferenziali a tutto spessore di arti e torace, per liberare la circolazione e permettere l’escursione respiratoria. La profilassi antitetanica va sempre verificata. Gli antibiotici sistemici profilattici non sono raccomandati: si trattano le infezioni documentate. Il supporto nutrizionale precoce, preferibilmente enterale, contrasta l’ipermetabolismo. Nelle ustioni elettriche il monitoraggio cardiaco e la prevenzione del danno renale da mioglobina con idratazione generosa sono prioritarie.
Complicanze
Le complicanze precoci sono lo shock, l’insufficienza respiratoria da inalazione o da ARDS, la sindrome compartimentale degli arti e dell’addome, l’insufficienza renale acuta da ipovolemia e mioglobinuria, l’ipotermia, la coagulopatia. Nei giorni successivi dominano le infezioni: la ferita ustionata è la principale porta d’ingresso e la sepsi resta la prima causa di morte nel grande ustionato che supera la fase acuta; ripassa i criteri diagnostici nel nostro articolo sulla sepsi. Vanno ricordate anche l’ulcera da stress (ulcera di Curling), la polmonite, le tromboembolie. A distanza compaiono le cicatrici ipertrofiche e i cheloidi, le contratture articolari, le deformità, il prurito cronico e le conseguenze psicologiche. L’ulcera di Marjolin è la degenerazione carcinomatosa, tipicamente in carcinoma squamocellulare, di una cicatrice da ustione cronica instabile, che si manifesta a distanza di anni.
Come cadono le ustioni al concorso
Le domande sulle ustioni sono tra le più “calcolabili” della prova. Le forme ricorrenti sono:
- Il calcolo della superficie. “Adulto con ustione di secondo grado a tutto l’arto superiore destro e al tronco anteriore: qual è la TBSA?” La risposta segue la regola del 9 (9 + 18 = 27 per cento), ricordando di non contare il primo grado.
- La profondità dal quadro. Flittene con fondo rosso e dolore intenso: secondo grado superficiale. Cute biancastra, cuoiosa e insensibile: terzo grado. L’anestesia è il segno del grado più profondo.
- I liquidi. Chiedono quando iniziare la rianimazione volemica, quale sia il parametro guida (la diuresi oraria) e in quante ore va somministrata la prima metà del volume stimato.
- La lesione da inalazione. Incendio in ambiente chiuso, vibrisse bruciate, raucedine: la risposta è l’intubazione precoce e l’ossigeno al 100 per cento, con dosaggio della carbossiemoglobina; il pulsossimetro non è affidabile.
- Le indicazioni al centro ustioni e all’escarotomia. Ustione circonferenziale del torace con difficoltà respiratoria: escarotomia. Ustione delle mani, del volto o elettrica: trasferimento al centro specializzato.
Le simulazioni commentate disponibili sulla Piattaforma Accademia ripropongono esattamente questi schemi, spiegando per ogni quesito il ragionamento che porta alla risposta corretta e il motivo per cui i distrattori sono sbagliati.
In sintesi
Le ustioni si classificano per profondità (dal primo al terzo grado, con l’ustione a tutto spessore che è anestetica) e per estensione (regola del 9 nell’adulto, tabelle di Lund e Browder nel bambino, contando solo secondo e terzo grado). Oltre il 20 per cento di TBSA la risposta infiammatoria diventa sistemica e produce shock da ustione, che richiede rianimazione con cristalloidi guidata dalla diuresi. La lesione da inalazione, con le intossicazioni da monossido di carbonio e cianuro, è la minaccia immediata alla vita e impone intubazione precoce e ossigeno al 100 per cento. Escarotomie nelle ustioni circonferenziali, escissione precoce e innesto nelle ustioni profonde, niente antibiotici profilattici, nutrizione precoce e prevenzione delle infezioni completano il quadro. Conoscere le sedi critiche e i criteri di trasferimento al centro ustioni chiude il cerchio delle domande più frequenti.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.