Cataratta: cause, sintomi, diagnosi e terapia (SSM)
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La cataratta è la prima causa di cecità reversibile nel mondo e una delle condizioni oftalmologiche più frequenti nella popolazione anziana. Per chi prepara il concorso di specializzazione, è un argomento che unisce anatomia del cristallino, fisiologia dell’invecchiamento, semeiotica oculare e principi di chirurgia: un ottimo banco di prova per domande apparentemente semplici ma ricche di dettagli da ricordare. In questo articolo ripercorriamo definizione, cause, quadro clinico, diagnosi, terapia e le forme in cui l’argomento compare tipicamente nei quiz.
Che cos’è la cataratta
Con il termine cataratta si indica qualsiasi opacizzazione del cristallino, la lente biconvessa trasparente situata dietro l’iride che, insieme alla cornea, mette a fuoco le immagini sulla retina. Il cristallino è formato da una capsula esterna, da uno strato epiteliale anteriore e da fibre disposte in modo ordinato in una corteccia e in un nucleo centrale. Non ha vasi né nervi e trae nutrimento dall’umore acqueo. La sua trasparenza dipende dalla regolare disposizione delle fibre e dalla struttura delle proteine solubili, le cristalline. Quando questa organizzazione viene alterata, la luce viene diffusa anziché trasmessa e il paziente percepisce un calo visivo progressivo.
La cataratta si classifica in base all’età di insorgenza (congenita, giovanile, presenile, senile), alla sede dell’opacità (nucleare, corticale, sottocapsulare posteriore, capsulare) e allo stadio evolutivo (incipiente, immatura, matura, ipermatura). La forma senile è di gran lunga la più comune ed è legata al fisiologico invecchiamento del cristallino.
Cause e fisiopatologia
Nella cataratta senile il meccanismo principale è il danno ossidativo cumulativo alle proteine del cristallino, che si aggregano formando complessi ad alto peso molecolare e diffondono la luce. Con l’età il nucleo diventa progressivamente più denso e giallastro (sclerosi nucleare), mentre nella corteccia possono comparire opacità a raggiera legate ad alterazioni dell’equilibrio idrico e ionico delle fibre. Nella forma sottocapsulare posteriore, invece, cellule epiteliali migrano in modo anomalo verso il polo posteriore e formano una placca opaca proprio sull’asse visivo.
Oltre all’età, i fattori di rischio e le cause secondarie più importanti sono il diabete mellito (l’accumulo di sorbitolo per via dell’aldoso reduttasi altera l’osmolarità delle fibre), l’uso prolungato di corticosteroidi per via sistemica o locale, l’esposizione cronica ai raggi ultravioletti, il fumo, i traumi oculari contusivi o perforanti, le radiazioni ionizzanti, l’uveite cronica e alcune malattie sistemiche come la distrofia miotonica, la galattosemia, l’ipoparatiroidismo e la dermatite atopica. La cataratta può inoltre complicare interventi oculari precedenti, in particolare la vitrectomia, e alcune malattie oculari come la miopia elevata e la retinite pigmentosa.
La cataratta congenita merita un capitolo a parte: può essere ereditaria, spesso a trasmissione autosomica dominante, oppure legata a infezioni materne durante la gravidanza (la rosolia è l’esempio classico), a malattie metaboliche del neonato o a sindromi cromosomiche come la trisomia 21. La sua importanza sta nel rischio di ambliopia da deprivazione: se l’opacità è densa e non viene rimossa precocemente, il sistema visivo non si sviluppa correttamente e il deficit diventa irreversibile.
Clinica: come si presenta
Il sintomo cardine è il calo progressivo, indolore e bilaterale (ma spesso asimmetrico) dell’acuità visiva. Il paziente descrive una visione annebbiata, “come attraverso un vetro sporco”, con sensibilità al contrasto ridotta e colori più sbiaditi. Sono frequenti l’abbagliamento, soprattutto alla guida notturna per i fari delle auto, e la percezione di aloni intorno alle luci. Un segno caratteristico della sclerosi nucleare è la cosiddetta “seconda vista”: l’aumento dell’indice di rifrazione del nucleo produce una miopizzazione che consente al presbite di leggere di nuovo senza occhiali, salvo peggiorare la visione da lontano. Nella cataratta corticale può comparire diplopia monoculare, dovuta alla rifrazione irregolare della luce attraverso le opacità. La forma sottocapsulare posteriore, tipica dei diabetici e dei pazienti in terapia steroidea, compromette precocemente la visione da vicino e in condizioni di forte luminosità, quando la pupilla si restringe e l’opacità centrale copre gran parte dell’asse visivo.
All’esame obiettivo, nelle fasi avanzate il riflesso pupillare appare bianco-grigiastro (leucocoria), anche se nell’adulto è un reperto tardivo. Nel bambino la leucocoria impone sempre un’attenta valutazione, perché entra nella diagnosi differenziale con il retinoblastoma.
Diagnosi
La diagnosi è clinica e strumentale. La misurazione dell’acuità visiva con e senza correzione documenta il deficit; la refrazione può svelare uno shift miopico. L’esame fondamentale è la biomicroscopia con lampada a fessura, che permette di localizzare l’opacità (nucleare, corticale, sottocapsulare) e di valutarne la densità, preferibilmente dopo dilatazione pupillare. L’esame del riflesso rosso in retroilluminazione mostra le opacità come ombre scure sul fondo arancione. L’oftalmoscopia diretta e indiretta del fondo oculare è indispensabile per escludere patologie retiniche o del nervo ottico che potrebbero spiegare il calo visivo, come la degenerazione maculare o la retinopatia diabetica. Quando la cataratta è così densa da impedire la visione del fondo, si ricorre all’ecografia oculare B-scan per escludere un distacco di retina o masse endoculari.
La tonometria è sempre parte della valutazione, sia per il rischio di glaucoma associato all’età, sia perché una cataratta intumescente o ipermatura può determinare un innalzamento pressorio. In previsione dell’intervento si eseguono la biometria (lunghezza assiale, cheratometria) per calcolare il potere della lente intraoculare, e spesso la conta endoteliale corneale e la tomografia a coerenza ottica della macula.
Diagnosi differenziale
Un calo visivo lento e indolore nell’anziano ha diverse spiegazioni possibili, e distinguerle è un classico del ragionamento clinico. Il glaucoma cronico ad angolo aperto compromette prima il campo visivo periferico, con acuità centrale conservata a lungo, mentre la cataratta riduce l’acuità centrale. La degenerazione maculare senile produce metamorfopsie e scotoma centrale con visione periferica conservata, e la griglia di Amsler aiuta a distinguerla. La retinopatia diabetica può coesistere con la cataratta nello stesso paziente, e il fondo oculare (o l’OCT) è decisivo. Nel bambino con leucocoria vanno escluse il retinoblastoma, la persistenza del vitreo primitivo iperplastico, la retinopatia del prematuro e la malattia di Coats. Il glaucoma acuto ad angolo chiuso, con dolore, occhio rosso e midriasi fissa, non si confonde con la cataratta ma può esserne una complicanza quando il cristallino aumenta di volume.
Terapia: i principi
Non esiste una terapia medica in grado di far regredire l’opacità del cristallino: colliri e integratori non hanno dimostrato efficacia. Nelle fasi iniziali si può migliorare la funzione visiva con la correzione ottica aggiornata, l’uso di lenti antiriflesso e una buona illuminazione per la lettura. L’unica terapia risolutiva è chirurgica e l’indicazione si pone quando il deficit visivo interferisce con le attività quotidiane del paziente, oppure quando la cataratta impedisce di controllare il fondo oculare in un paziente con altre patologie, o ancora quando causa complicanze come il glaucoma facogeno.
La tecnica standard è la facoemulsificazione: attraverso una piccola incisione corneale si esegue una capsuloressi circolare sulla capsula anteriore, si frammenta il nucleo con una sonda a ultrasuoni, si aspirano i residui corticali e si impianta nel sacco capsulare una lente intraoculare pieghevole, il cui potere è stato calcolato in precedenza. L’intervento si esegue in anestesia topica o locale, in regime ambulatoriale, e il recupero visivo è rapido. Nelle cataratte molto dure o in contesti con risorse limitate si utilizza ancora l’estrazione extracapsulare manuale. Il laser a femtosecondi può assistere alcune fasi dell’intervento. Nella cataratta congenita l’intervento va eseguito precocemente, entro le prime settimane di vita nelle forme dense monolaterali, seguito da correzione ottica e trattamento dell’ambliopia.
Complicanze
Le complicanze della cataratta non operata includono il glaucoma facomorfico (il cristallino intumescente spinge l’iride in avanti e chiude l’angolo), il glaucoma facolitico (nella cataratta ipermatura le proteine del cristallino filtrano attraverso la capsula e ostruiscono il trabecolato, con reazione macrofagica) e l’uveite facoanafilattica. Nel bambino la complicanza più temibile è l’ambliopia.
Le complicanze chirurgiche più importanti sono la rottura della capsula posteriore con perdita di vitreo, l’edema maculare cistoide (sindrome di Irvine-Gass), il distacco di retina (più frequente nei miopi elevati), l’edema corneale da danno endoteliale e, la più temuta, l’endoftalmite postoperatoria, un’infezione intraoculare che si manifesta nei primi giorni con dolore, calo visivo e ipopion e richiede trattamento urgente. La complicanza tardiva più comune è l’opacizzazione della capsula posteriore, detta anche cataratta secondaria, dovuta alla proliferazione di cellule epiteliali residue: si tratta agevolmente con capsulotomia Nd:YAG laser.
Come cade la cataratta al concorso
Nei quiz del concorso nazionale la cataratta compare con domande brevi e mirate, spesso a cavallo fra oftalmologia e medicina interna. Le forme più tipiche sono queste. Prima: la domanda sulla sede dell’opacità e sul contesto clinico, ad esempio “quale tipo di cataratta è tipicamente associato alla terapia corticosteroidea prolungata?”, con risposta sottocapsulare posteriore. Seconda: la domanda sul fenomeno della “seconda vista” e sulla miopizzazione da sclerosi nucleare, che chiede di riconoscere perché un anziano torni a leggere senza occhiali. Terza: la diagnosi differenziale della leucocoria nel bambino, in cui bisogna ricordare che il retinoblastoma va escluso sempre e che la cataratta congenita si associa alla rosolia materna. Quarta: la domanda sulle complicanze, ad esempio “qual è la complicanza tardiva più frequente della chirurgia della cataratta?” (opacizzazione capsulare posteriore, trattata con laser Nd:YAG) oppure “qual è la complicanza postoperatoria più grave?” (endoftalmite). Quinta: la domanda sulla terapia, che verifica se il candidato sa che non esiste una cura farmacologica e che la tecnica standard è la facoemulsificazione con impianto di lente intraoculare.
Un consiglio pratico: nelle simulazioni commentate disponibili sulla Piattaforma Accademia le domande di oftalmologia sono spiegate quesito per quesito, e il confronto con le prove degli anni precedenti aiuta a capire quali dettagli tornano davvero. Chi pensa a una carriera in questo ambito può leggere la nostra scheda sulla specializzazione in oftalmologia.
In sintesi
La cataratta è l’opacizzazione del cristallino, quasi sempre legata all’invecchiamento ma favorita da diabete, steroidi, raggi UV, fumo e traumi. Si manifesta con calo visivo lento e indolore, abbagliamento, aloni e, nella forma nucleare, con una miopizzazione che spiega la “seconda vista”. La forma sottocapsulare posteriore è quella dei diabetici e dei pazienti in terapia cortisonica. La diagnosi si fonda sulla lampada a fessura e sull’esame del fondo, che serve a escludere cause retiniche del deficit. La terapia è esclusivamente chirurgica (facoemulsificazione con impianto di lente intraoculare), indicata quando il deficit limita la vita quotidiana. Le complicanze da ricordare sono il glaucoma facomorfico e facolitico nelle forme avanzate, l’endoftalmite e l’edema maculare cistoide dopo l’intervento, l’opacizzazione capsulare posteriore come complicanza tardiva più comune. Nel bambino, ogni leucocoria è retinoblastoma finché non è dimostrato il contrario, e la cataratta congenita va operata presto per evitare l’ambliopia.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.