SLA, sclerosi laterale amiotrofica: guida al concorso SSM
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
La SLA, sclerosi laterale amiotrofica, è la più frequente malattia del motoneurone dell’adulto e uno degli argomenti di neurologia che il candidato al Concorso Nazionale SSM deve conoscere con precisione. Non è una malattia comune nella pratica quotidiana, ma è un modello didattico perfetto: mette insieme il primo e il secondo motoneurone, richiede di ragionare per esclusione e ha una terapia limitata che il concorso ama chiedere. In questo articolo ripercorriamo la SLA come la troveresti in un manuale, con la definizione, la fisiopatologia, il quadro clinico, i criteri diagnostici, le diagnosi differenziali che fanno la differenza in un quiz e i principi di trattamento.
Che cos’è la SLA (sclerosi laterale amiotrofica)
La sclerosi laterale amiotrofica è una malattia neurodegenerativa progressiva che colpisce selettivamente i motoneuroni: il primo motoneurone, con il corpo cellulare nella corteccia motoria e l’assone che scende nel fascio corticospinale, e il secondo motoneurone, con il corpo cellulare nelle corna anteriori del midollo spinale e nei nuclei motori dei nervi cranici del tronco encefalico. Il nome descrive la patologia: “sclerosi laterale” indica la degenerazione dei cordoni laterali del midollo, dove corre il fascio corticospinale; “amiotrofica” indica l’atrofia muscolare che segue la perdita dei motoneuroni inferiori.
La SLA è una malattia dell’età adulta, con un picco di esordio fra la sesta e la settima decade e una lieve prevalenza nel sesso maschile. La grande maggioranza dei casi è sporadica; una quota minore, intorno al dieci per cento, è familiare. La sopravvivenza media dall’esordio è di pochi anni, in genere tre-cinque, anche se esistono forme a decorso più lento; la causa di morte è quasi sempre l’insufficienza respiratoria per paralisi dei muscoli respiratori.
Cause e fisiopatologia
La causa della forma sporadica non è nota. Nel modello fisiopatologico accettato la morte del motoneurone è il risultato di più meccanismi convergenti: eccitotossicità mediata dal glutammato, stress ossidativo, disfunzione mitocondriale, alterazione del trasporto assonale e accumulo di aggregati proteici nel citoplasma. Il dato istopatologico più caratteristico è la presenza, nei motoneuroni superstiti, di inclusioni citoplasmatiche positive per la proteina TDP-43, lo stesso reperto che si trova in una parte delle demenze frontotemporali: è questa la base biologica del continuum clinico fra SLA e demenza frontotemporale.
Nelle forme familiari sono stati identificati diversi geni. Il più frequente nelle popolazioni europee è l’espansione di una ripetizione esanucleotidica nel gene C9orf72, che spiega anche una parte dei casi apparentemente sporadici e si associa a demenza frontotemporale. Il primo gene descritto e il più noto ai fini didattici è SOD1, che codifica la superossido dismutasi 1; altri geni ricorrenti sono TARDBP (che codifica proprio TDP-43) e FUS. Il concorso chiede raramente i dettagli di genetica molecolare, ma associare SOD1 e C9orf72 alla SLA familiare è un’associazione da ricordare.
Il quadro clinico: primo e secondo motoneurone insieme
La chiave clinica della SLA è la coesistenza, nello stesso paziente e spesso nello stesso distretto, di segni di primo motoneurone e segni di secondo motoneurone, in assenza di disturbi sensitivi. I segni di secondo motoneurone sono la debolezza, l’atrofia muscolare, l’ipotonia, l’iporeflessia e le fascicolazioni, contrazioni spontanee e visibili di gruppi di fibre muscolari che il paziente descrive come “guizzi” sotto la pelle. I segni di primo motoneurone sono la spasticità, l’iperreflessia con riflessi vivaci e policinetici, il clono, il segno di Babinski e la lentezza dei movimenti. La combinazione classica, e molto spesso proposta nei quiz, è quella del muscolo atrofico e fascicolante che però conserva un riflesso vivace: l’atrofia da sola farebbe pensare a una lesione periferica, la vivacità dei riflessi tradisce la sofferenza della via piramidale.
L’esordio è focale e asimmetrico. Nella maggior parte dei casi comincia da un arto, in genere la mano, con debolezza e ipotrofia dei muscoli intrinseci, oppure dal piede con un piede cadente; il paziente lamenta di non riuscire più a girare una chiave, ad abbottonarsi o inciampa spesso. In circa un quarto dei casi l’esordio è bulbare, con disartria, disfagia, atrofia e fascicolazioni della lingua, riflesso masseterino vivace e labilità emotiva pseudobulbare, cioè riso e pianto spastico. L’esordio bulbare è più frequente nelle donne e negli anziani e comporta una prognosi peggiore. Con il passare dei mesi la malattia si diffonde ai distretti contigui, poi a quelli controlaterali, fino a coinvolgere i muscoli respiratori.
Alcune funzioni sono caratteristicamente risparmiate fino alle fasi terminali: la motilità oculare estrinseca, il controllo sfinterico e la sensibilità. Restano indenni perché i nuclei oculomotori e il nucleo di Onuf, che innerva gli sfinteri, degenerano solo tardivamente. Questa regola vale come criterio negativo: un paziente con deficit motorio, disturbi sensitivi oggettivi e incontinenza precoce non ha una SLA tipica e va rivalutato. Una quota rilevante di pazienti sviluppa disturbi cognitivi di tipo frontale, dall’apatia e disinibizione lieve fino a una demenza frontotemporale conclamata.
Diagnosi: clinica, elettromiografia ed esclusione
Non esiste un esame che da solo confermi la SLA. La diagnosi si fonda sulla dimostrazione clinica ed elettrofisiologica di una degenerazione progressiva del primo e del secondo motoneurone in più regioni del corpo (bulbare, cervicale, toracica, lombosacrale) e sull’esclusione delle altre malattie che possono spiegare il quadro. I criteri diagnostici storici sono quelli di El Escorial, con la revisione di Awaji che ha dato pari dignità alle fascicolazioni elettromiografiche rispetto ai segni clinici di denervazione; più recentemente sono stati proposti i criteri di Gold Coast, più semplici, che richiedono deficit progressivo con segni di primo e secondo motoneurone in almeno una regione o di secondo motoneurone in almeno due regioni, sempre dopo esclusione di altre cause.
L’elettromiografia è l’esame cardine. Mostra segni di denervazione attiva, cioè fibrillazioni e onde lente positive, segni di denervazione cronica con potenziali di unità motoria ampi, di lunga durata e polifasici per la reinnervazione collaterale, e fascicolazioni, il tutto in muscoli di regioni diverse, compresi muscoli clinicamente sani. Gli studi di conduzione nervosa sono sostanzialmente normali per la componente sensitiva e mostrano al massimo una riduzione di ampiezza dei potenziali motori, senza blocchi di conduzione: l’assenza di blocchi è essenziale per distinguere la SLA dalla neuropatia motoria multifocale.
La risonanza magnetica dell’encefalo e del midollo cervicale serve soprattutto a escludere altre cause, in particolare la mielopatia cervicale spondilosica; talvolta mostra un’iperintensità del fascio corticospinale in T2, reperto suggestivo ma non specifico. Gli esami di laboratorio servono all’esclusione: elettroforesi delle proteine, funzione tiroidea, vitamina B12, sierologia per HIV, anticorpi anti-GM1 e, dove indicato, l’analisi genetica nei casi familiari. La creatinchinasi può essere lievemente aumentata per la denervazione. Anche per lo studio della genetica delle malattie neurologiche è utile ripassare la pagina sugli autoanticorpi e sul loro ruolo nella diagnostica differenziale.
Diagnosi differenziale: le trappole del quiz
La prima differenziale è la mielopatia cervicale spondilosica, che può dare segni di secondo motoneurone agli arti superiori per compressione delle radici e segni di primo motoneurone agli arti inferiori per compressione del midollo, imitando la SLA. La differenza è la presenza di dolore cervicale, di disturbi sensitivi e sfinterici e di un reperto compressivo alla risonanza; inoltre nella mielopatia cervicale non ci sono segni bulbari. La seconda differenziale classica è la neuropatia motoria multifocale con blocchi di conduzione: puro coinvolgimento del secondo motoneurone, asimmetrico, spesso agli arti superiori, con blocchi di conduzione agli studi elettrofisiologici, anticorpi anti-GM1 in metà dei casi e, soprattutto, risposta alle immunoglobuline endovena. Riconoscerla è cruciale perché è trattabile.
Altre differenziali da tenere a mente sono la miastenia gravis nelle forme a esordio bulbare, distinguibile per l’affaticabilità, l’assenza di atrofia e fascicolazioni, il coinvolgimento oculare e gli anticorpi anti-recettore dell’acetilcolina; la malattia di Kennedy, o atrofia muscolare bulbo-spinale, malattia X-linked con puro secondo motoneurone, ginecomastia, tremore e decorso lento; la miosite a corpi inclusi, con deficit dei flessori delle dita e del quadricipite; le atrofie muscolari spinali dell’adulto; la sclerosi multipla nelle forme progressive spinali, dove però il quadro è disseminato nel tempo e nello spazio, ci sono disturbi sensitivi e visivi e la risonanza è dirimente. Nella pratica, la regola è semplice: se ci sono disturbi sensitivi oggettivi, disturbi sfinterici precoci, deficit oculomotori o una lesione strutturale che spiega il quadro, la SLA diventa improbabile.
Va ricordato che esistono varianti fenotipiche della malattia del motoneurone: l’atrofia muscolare progressiva, con soli segni di secondo motoneurone; la sclerosi laterale primaria, con soli segni di primo motoneurone e decorso più lento; la paralisi bulbare progressiva, limitata inizialmente al distretto bulbare. Molte di queste evolvono nel tempo verso la SLA classica.
Terapia: principi e obiettivi
Non esiste una cura in grado di arrestare la SLA. Il riluzolo, un farmaco che riduce il rilascio di glutammato e quindi l’eccitotossicità, è il trattamento di riferimento e allunga la sopravvivenza di alcuni mesi; è la risposta corretta alla domanda “quale farmaco modifica il decorso”. L’edaravone, antiossidante, è stato approvato in alcuni Paesi per sottogruppi di pazienti con malattia iniziale, con beneficio modesto. Per le forme legate a SOD1 è stato sviluppato un oligonucleotide antisenso, tofersen, che riduce la produzione della proteina mutata: è un esempio di terapia genetica mirata che potrebbe comparire nelle domande più aggiornate.
Il cuore della gestione è il trattamento multidisciplinare in centri dedicati, che ha dimostrato di migliorare qualità e durata della vita. I capitoli principali sono: il supporto respiratorio, con la ventilazione non invasiva quando compaiono ipoventilazione notturna e riduzione della capacità vitale forzata, e la discussione anticipata della ventilazione invasiva tramite tracheostomia; il supporto nutrizionale, con la gastrostomia endoscopica percutanea da proporre precocemente, prima che la funzione respiratoria si deteriori troppo, quando la disfagia compromette l’apporto calorico o causa aspirazione; il controllo dei sintomi, come scialorrea, crampi, spasticità, labilità emotiva, dolore e depressione; la fisioterapia, la logopedia, gli ausili per la comunicazione e la mobilità. Le direttive anticipate e le cure palliative fanno parte integrante del percorso e vanno affrontate per tempo con il paziente e la famiglia. Chi è interessato al percorso formativo in questo ambito può consultare la pagina sulla specializzazione in Neurologia.
Complicanze e prognosi
Le complicanze seguono la progressione della debolezza. L’insufficienza respiratoria è la principale, spesso preceduta da ortopnea, sonno frammentato, cefalea mattutina e sonnolenza diurna per ipoventilazione notturna; la polmonite da aspirazione è la conseguenza della disfagia; la malnutrizione e la perdita di peso peggiorano la prognosi in modo indipendente; l’immobilità porta a lesioni da pressione, contratture, trombosi venosa profonda e dolore muscoloscheletrico. Fattori prognostici sfavorevoli sono l’esordio bulbare, l’età avanzata, la rapida progressione nei primi mesi, la perdita di peso e la comparsa precoce di insufficienza respiratoria; l’esordio agli arti in un soggetto giovane e la forma di sclerosi laterale primaria hanno un decorso più lento.
Come cade la SLA al concorso
Al concorso SSM la SLA compare nelle domande di neurologia quasi sempre come caso clinico da riconoscere o come differenziale da scartare. Queste sono le forme ricorrenti, che conviene esercitarsi a riconoscere anche sulle prove degli anni precedenti:
- Il caso da riconoscere: uomo di sessant’anni con ipotrofia della mano, fascicolazioni, riflessi vivaci e Babinski, senza disturbi sensitivi. La risposta è la malattia del motoneurone; la trappola è la neuropatia periferica o la radicolopatia, che però darebbero ipo-areflessia e disturbi sensitivi.
- Il segno o la funzione risparmiata: quale tra le seguenti non è tipica della SLA? La risposta cerca i disturbi sensitivi, i disturbi sfinterici o la paralisi oculomotoria, tutti caratteristicamente assenti.
- L’esame diagnostico: quale indagine supporta la diagnosi? L’elettromiografia con segni di denervazione attiva e cronica in più regioni, con conduzioni sensitive normali e senza blocchi di conduzione.
- La differenziale trattabile: paziente con deficit motorio puro, asimmetrico, blocchi di conduzione e anticorpi anti-GM1. La risposta è la neuropatia motoria multifocale, che risponde alle immunoglobuline e non va confusa con la SLA.
- Il farmaco: quale trattamento ha dimostrato di allungare la sopravvivenza nella sclerosi laterale amiotrofica? Il riluzolo; la domanda può aggiungere il meccanismo antiglutammatergico o il gene SOD1 per la terapia antisenso.
Per fissare questi schemi il modo migliore è confrontarsi con quesiti risolti e commentati: nella Piattaforma Accademia le simulazioni commentate spiegano per ogni domanda perché la risposta giusta è giusta e perché i distrattori non lo sono.
In sintesi
La SLA è una malattia degenerativa progressiva dei motoneuroni, con segni combinati di primo motoneurone (spasticità, iperreflessia, Babinski) e di secondo motoneurone (atrofia, fascicolazioni, debolezza), esordio focale e asimmetrico, spesso alla mano o al distretto bulbare, e risparmio della sensibilità, degli sfinteri e della motilità oculare. La diagnosi è clinica ed elettromiografica, dopo esclusione di mielopatia cervicale, neuropatia motoria multifocale, miastenia e altre malattie del motoneurone. Il riluzolo è l’unico farmaco di uso consolidato che prolunga la sopravvivenza; la presa in carico multidisciplinare, con ventilazione non invasiva e supporto nutrizionale precoce, è ciò che cambia davvero la qualità di vita. Per il concorso, ricordare la triade “atrofia, fascicolazioni, riflessi vivaci senza deficit sensitivi” risolve la maggior parte delle domande.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.