Fibromialgia: criteri, diagnosi e terapia per l’SSM
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
La fibromialgia è la causa più comune di dolore muscoloscheletrico cronico diffuso e un argomento che al Concorso Nazionale SSM compare più spesso di quanto ci si aspetti, quasi sempre come diagnosi da riconoscere in una donna di mezza età con dolore ovunque, esami normali e sonno disturbato. Il candidato deve sapere che cosa è, che cosa non è, come si pone la diagnosi senza esami di laboratorio e quali malattie vanno escluse prima di attribuire il dolore alla fibromialgia. In questo articolo ripercorriamo la fibromialgia con l’impostazione di un manuale, dalla fisiopatologia della sensibilizzazione centrale alle forme di domanda tipiche del concorso.
Che cos’è la fibromialgia
La fibromialgia è una sindrome caratterizzata da dolore muscoloscheletrico cronico e diffuso, presente da almeno tre mesi, associato ad affaticamento, sonno non ristoratore, disturbi cognitivi e a una serie di sintomi somatici, in assenza di alterazioni infiammatorie o strutturali che possano spiegarlo. Non è una malattia articolare, muscolare o del tessuto connettivo: le articolazioni, i muscoli e i tendini sono anatomicamente normali. È considerata il prototipo delle sindromi da sensibilizzazione centrale o, nella terminologia più recente, del dolore nociplastico, cioè un dolore che nasce da un’alterata elaborazione del segnale nocicettivo nel sistema nervoso centrale, senza danno tissutale né lesione del sistema somatosensoriale.
Colpisce prevalentemente le donne, con un rapporto rispetto agli uomini di circa sette a uno secondo i vecchi criteri e più equilibrato con i criteri più recenti, e ha un picco di esordio fra i trenta e i cinquant’anni. La prevalenza nella popolazione generale si aggira intorno al due per cento. Può insorgere isolata, la cosiddetta fibromialgia primaria, oppure sovrapporsi a una malattia reumatica infiammatoria come l’artrite reumatoide, il lupus o la spondilite anchilosante, in cui la sua presenza amplifica i sintomi e può indurre a sovrastimare l’attività della malattia di base.
Cause e fisiopatologia
La causa non è nota, ma il modello fisiopatologico è ben delineato. Il fenomeno centrale è l’amplificazione della percezione del dolore: la soglia dolorifica è ridotta in tutto il corpo, gli stimoli normalmente non dolorosi vengono percepiti come dolorosi, cioè allodinia, e quelli dolorosi vengono percepiti in modo esagerato, cioè iperalgesia. Alla base ci sono un’iperattività delle vie ascendenti del dolore, con aumento della sostanza P e del glutammato nel liquor, e un’ipofunzione delle vie discendenti inibitorie serotoninergiche e noradrenergiche, che spiega l’efficacia dei farmaci che potenziano questi neurotrasmettitori. Gli studi di neuroimaging funzionale mostrano che a parità di stimolo le aree cerebrali del dolore si attivano di più nei pazienti con fibromialgia che nei controlli. Il sonno è alterato nella sua architettura, con intrusione di onde alfa nel sonno profondo a onde lente, e la privazione sperimentale di sonno profondo riproduce nei volontari sani dolore e stanchezza simili.
Contribuiscono una predisposizione genetica, con familiarità e polimorfismi dei sistemi serotoninergico e catecolaminergico, e fattori scatenanti come traumi fisici, infezioni, eventi stressanti e disturbi dell’umore; la disregolazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e del sistema nervoso autonomo completa il quadro. Non c’è infiammazione: gli indici di flogosi sono normali e i muscoli, pur dolenti, non mostrano alterazioni istologiche significative.
Quadro clinico
Il sintomo cardinale è il dolore diffuso, che il paziente descrive come “mi fa male tutto”, presente sopra e sotto la cintura, a destra e a sinistra e sullo scheletro assiale, continuo ma fluttuante, peggiorato dal freddo, dallo stress, dalla fatica, dall’inattività e dai cambiamenti climatici. È spesso descritto come bruciore, tensione o dolore profondo, con rigidità mattutina che a differenza di quella infiammatoria non si accompagna a tumefazione articolare. L’affaticamento è quasi costante e invalidante, e il sonno è non ristoratore: il paziente si sveglia più stanco di quando è andato a letto. I disturbi cognitivi, la cosiddetta “fibro-fog”, comprendono difficoltà di concentrazione, di memoria a breve termine e di attenzione.
Attorno a questi sintomi centrali si aggregano numerosi sintomi somatici: cefalea tensiva ed emicrania, sindrome dell’intestino irritabile, dispepsia, vescica irritabile e cistite interstiziale, dismenorrea, sindrome delle gambe senza riposo, parestesie diffuse senza deficit obiettivi, secchezza oculare e orale, acufeni, vertigini, intolleranza al freddo, fenomeno di Raynaud-simile senza alterazioni capillaroscopiche. Ansia e depressione sono frequenti e la relazione è bidirezionale: non sono la causa della fibromialgia, ma la aggravano e ne sono aggravate. All’esame obiettivo l’unico reperto è la dolorabilità diffusa alla pressione dei tessuti molli, senza tumefazione, calore, limitazione articolare, deficit di forza o alterazioni neurologiche.
Diagnosi: criteri clinici, non esami
La diagnosi di fibromialgia è clinica e non esiste un esame che la confermi. I criteri storici dell’American College of Rheumatology del 1990 richiedevano dolore diffuso da almeno tre mesi e dolorabilità in almeno 11 di 18 punti sensibili, i tender point, esplorati con una pressione di circa 4 kg; questi criteri sono ancora citati nei quiz, ma sono stati superati perché la ricerca dei tender point è poco riproducibile e trascurava gli altri sintomi. I criteri del 2010, rivisti nel 2011 e nel 2016, hanno sostituito i tender point con due scale: l’indice di dolore diffuso, che conta le aree dolenti fra 19 regioni corporee, e la scala di severità dei sintomi, che valuta affaticamento, sonno non ristoratore, sintomi cognitivi e sintomi somatici. La diagnosi richiede un punteggio sufficiente su entrambe, la presenza di dolore in almeno quattro delle cinque regioni corporee, sintomi da almeno tre mesi e, aspetto importante introdotto nel 2016, non esclude la coesistenza di altre malattie: la fibromialgia può essere diagnosticata insieme a un’altra patologia.
Gli esami di laboratorio servono a escludere le malattie che simulano la fibromialgia e vanno tenuti al minimo indispensabile: emocromo, VES e proteina C reattiva, TSH, creatinchinasi, calcio, vitamina D, funzione epatica e renale. Nella fibromialgia sono tutti normali. Gli autoanticorpi come ANA e fattore reumatoide non vanno richiesti di routine, perché la loro positività a basso titolo è frequente nella popolazione sana e genera false diagnosi di malattia autoimmune; si richiedono solo se l’anamnesi o l’esame obiettivo orientano in quella direzione, come spiega la scheda sugli autoanticorpi. L’imaging non è indicato se non per escludere una specifica patologia sospettata.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale è la parte più delicata, perché la fibromialgia è una diagnosi che si fa in positivo sui criteri ma richiede di non trascurare una malattia trattabile. L’ipotiroidismo dà stanchezza, mialgie, rigidità e depressione, e si esclude con il TSH. La polimialgia reumatica colpisce soggetti oltre i cinquant’anni, con dolore e rigidità marcata dei cingoli scapolare e pelvico, VES molto elevata e risposta pronta ai corticosteroidi a basso dosaggio, tre caratteristiche assenti nella fibromialgia. Le miopatie infiammatorie danno debolezza muscolare prossimale oggettiva e creatinchinasi elevata, mentre nella fibromialgia la forza è conservata e la CK normale. Le miopatie da statine si riconoscono dall’anamnesi farmacologica. Le artriti infiammatorie precoci, l’artrite reumatoide e le spondiloartriti si distinguono per la tumefazione articolare, la rigidità mattutina prolungata, gli indici di flogosi e le alterazioni sierologiche e di imaging; il lupus e la sindrome di Sjögren per le manifestazioni d’organo e gli autoanticorpi specifici, ricordando che la fibromialgia può coesistere con tutte queste. L’osteomalacia da grave carenza di vitamina D dà dolore osseo diffuso, con fosfatasi alcalina elevata e ipocalcemia. Le neuropatie delle piccole fibre, il mieloma multiplo e le metastasi ossee, la depressione maggiore con somatizzazione, la sindrome da fatica cronica, che condivide molti sintomi ma ha come elemento centrale la fatica post-sforzo, e l’apnea ostruttiva del sonno completano l’elenco. In pratica: dolore diffuso con forza conservata, esami normali e assenza di segni infiammatori o d’organo orienta verso la fibromialgia; debolezza obiettiva, tumefazione, febbre, calo ponderale o indici di flogosi elevati orientano altrove.
Terapia per principi
La terapia della fibromialgia è multimodale e i trattamenti non farmacologici hanno un peso maggiore di quelli farmacologici. Il primo passo è l’educazione del paziente: spiegare che il dolore è reale ma non indica un danno, che la malattia non è degenerativa né deformante, e che il paziente ha un ruolo attivo nel controllo dei sintomi. L’esercizio fisico aerobico graduale, iniziato a bassa intensità e aumentato lentamente, è l’intervento con le prove di efficacia più solide e migliora dolore, sonno, umore e funzione; sono utili anche il rinforzo muscolare, le attività in acqua e pratiche come il tai chi e lo yoga. La terapia cognitivo-comportamentale è efficace sul dolore, sulla disabilità e sulla catastrofizzazione, e l’igiene del sonno è parte integrante del programma.
I farmaci sono un complemento, con effetti modesti e da valutare nel tempo. Le classi con evidenza sono gli antidepressivi triciclici a basso dosaggio serale, in particolare l’amitriptilina, utile per sonno e dolore; gli inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina, duloxetina e milnacipran, che potenziano le vie inibitorie discendenti; e i gabapentinoidi, pregabalin e gabapentin, che riducono il rilascio di neurotrasmettitori eccitatori. I farmaci antinfiammatori non steroidei e i corticosteroidi sono inefficaci, perché non c’è infiammazione, e vanno evitati; gli oppioidi sono sconsigliati, perché non funzionano nel dolore nociplastico e peggiorano l’iperalgesia e la dipendenza; il tramadolo può essere considerato solo in casi selezionati. Le benzodiazepine e gli ipnotici non migliorano la qualità del sonno profondo. La scelta del farmaco si orienta sul sintomo prevalente: insonnia, depressione o dolore.
Complicanze e prognosi
La fibromialgia non riduce l’aspettativa di vita e non causa danni d’organo, deformità o disabilità strutturale. Le sue complicanze sono funzionali e sociali: la riduzione della qualità di vita, la perdita di capacità lavorativa, l’isolamento, la depressione e l’ansia, il decondizionamento fisico per inattività, l’abuso di farmaci analgesici e oppioidi, il consumo eccessivo di esami e visite specialistiche alla ricerca di una causa organica e il rischio di procedure chirurgiche inutili. Il decorso è cronico e fluttuante, con periodi di miglioramento e riacutizzazioni legate a stress, infezioni e inattività; una parte dei pazienti raggiunge un buon controllo con l’esercizio e le strategie di gestione, soprattutto quando la diagnosi è precoce e chiara.
Come cade la fibromialgia al concorso
Al concorso SSM la fibromialgia compare come diagnosi da riconoscere o da distinguere. Le forme più frequenti sono queste:
- Il caso tipico: donna di quarantacinque anni con dolore diffuso da mesi, stanchezza, sonno non ristoratore, colon irritabile, esame obiettivo con sola dolorabilità alla pressione, VES, PCR e CK normali. La risposta è la fibromialgia; i distrattori sono la polimialgia reumatica, la polimiosite e l’artrite reumatoide.
- L’esame di laboratorio: quale reperto è atteso nella fibromialgia? Esami normali; un’opzione con VES elevata, CK elevata o autoanticorpi ad alto titolo indica un’altra diagnosi.
- La differenziale con la polimialgia: paziente di settant’anni con dolore e rigidità dei cingoli e VES molto alta. Non è fibromialgia ma polimialgia reumatica, con eventuale arterite a cellule giganti associata.
- Il farmaco: quale classe è indicata nella fibromialgia? Amitriptilina, duloxetina o pregabalin; i FANS, i corticosteroidi e gli oppioidi sono le risposte sbagliate.
- Il trattamento più efficace: quale intervento non farmacologico ha le migliori prove? L’esercizio aerobico graduale, insieme all’educazione e alla terapia cognitivo-comportamentale.
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In sintesi
La fibromialgia è una sindrome da sensibilizzazione centrale con dolore muscoloscheletrico cronico diffuso, affaticamento, sonno non ristoratore e disturbi cognitivi, prevalente nelle donne di mezza età, con esame obiettivo e laboratorio normali. La diagnosi è clinica, secondo i criteri basati sull’indice di dolore diffuso e sulla scala di severità dei sintomi, dopo aver escluso ipotiroidismo, polimialgia reumatica, miopatie infiammatorie e artriti; può coesistere con altre malattie reumatiche. La terapia si basa su educazione, esercizio aerobico graduale e terapia cognitivo-comportamentale, con amitriptilina, duloxetina o pregabalin come supporto farmacologico, mentre FANS, corticosteroidi e oppioidi non hanno indicazione.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.