Distacco di retina: sintomi e terapia per il concorso SSM
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il distacco di retina è una delle urgenze oftalmologiche che ogni medico deve saper sospettare, perché il paziente arriva spesso dal medico di base o dal pronto soccorso generale raccontando lampi di luce, mosche volanti e una tenda che copre una parte del campo visivo. Al Concorso Nazionale SSM è un argomento stabile: compare come caso clinico da riconoscere, come domanda sui fattori di rischio, come confronto con le altre cause di calo visivo improvviso e indolore. In questo articolo raccogliamo i contenuti da manuale che servono a rispondere correttamente e a evitare gli errori più comuni.
Che cos’è il distacco di retina
Il distacco di retina è la separazione della retina neurosensoriale dall’epitelio pigmentato retinico sottostante, con accumulo di liquido nello spazio virtuale che li divide, lo spazio sottoretinico. La retina neurosensoriale contiene i fotorecettori, che dipendono dalla coroide e dall’epitelio pigmentato per il nutrimento e per il ricambio dei segmenti esterni; una volta separata, va incontro a degenerazione progressiva, e questo spiega perché il recupero funzionale dipenda dal tempo trascorso, soprattutto quando è coinvolta la macula. Non è un evento raro e colpisce con maggiore frequenza i miopi elevati, gli anziani, gli operati di cataratta e chi ha subito un trauma oculare.
Si distinguono tre forme in base al meccanismo. Il distacco regmatogeno, che è di gran lunga il più frequente, nasce da una rottura retinica attraverso cui il vitreo liquefatto passa sotto la retina. Il distacco trazionale è dovuto a membrane fibrovascolari che tirano la retina verso il vitreo, come nella retinopatia diabetica proliferante avanzata. Il distacco essudativo, o sieroso, si forma senza rotture né trazioni per accumulo di liquido sottoretinico da patologia infiammatoria, vascolare o neoplastica della coroide, per esempio nelle uveiti posteriori, nell’ipertensione maligna, nella preeclampsia e nei tumori coroideali. Il concorso chiede spesso di collegare la forma al meccanismo e al contesto clinico.
Cause e fisiopatologia
Alla base del distacco regmatogeno c’è quasi sempre il distacco posteriore di vitreo. Con l’età il gel vitreale si liquefà e si stacca dalla retina; nella maggior parte dei casi il processo è innocuo e dà solo le miodesopsie, ma dove il vitreo aderisce con più forza alla retina, alla base del vitreo e in corrispondenza di aree di degenerazione periferica, la trazione può produrre una rottura a ferro di cavallo. Il liquido vitreale entra nella rottura, scolla la retina e il distacco si estende per gravità e per i movimenti oculari. Le degenerazioni periferiche predisponenti, come la degenerazione a palizzata o lattice, sono più frequenti nei miopi elevati, il cui bulbo allungato assottiglia la retina periferica. Nell’afachia e nella pseudofachia, dopo la chirurgia della cataratta, il vitreo si modifica e il rischio aumenta; ne parliamo nella scheda sulla cataratta. Il trauma contusivo può creare una disinserzione retinica all’ora serrata, la dialisi retinica, tipica del giovane.
Nel distacco trazionale le membrane fibrovascolari che crescono dalla retina ischemica verso il vitreo si contraggono e sollevano la retina a tenda, con una configurazione concava e senza rotture; la causa principale è la retinopatia diabetica proliferante, ma anche le occlusioni venose, la retinopatia del prematuro e la retinopatia falciforme possono produrla. Nel distacco essudativo la barriera emato-retinica esterna è alterata e il liquido si raccoglie sotto la retina, che assume un aspetto bolloso e mobile, con spostamento del liquido secondo la posizione del capo, un segno chiamato shifting fluid. In tutte le forme i fotorecettori separati dalla coroide vanno incontro a ipossia e degenerazione, e con il tempo compare la vitreoretinopatia proliferante, cioè la formazione di membrane cicatriziali che rendono la retina rigida e il reintervento difficile.
Clinica
I sintomi prodromici sono quelli del distacco posteriore di vitreo e della rottura retinica: fotopsie, cioè lampi di luce brevi, più evidenti al buio e con i movimenti oculari, dovuti alla stimolazione meccanica della retina; miodesopsie, cioè corpi mobili, punti o ragnatele che fluttuano nel campo visivo, e in particolare la comparsa improvvisa di una pioggia di puntini scuri, che indica un’emorragia vitreale da rottura di un vaso retinico. Questi sintomi da soli non significano distacco, ma impongono un esame del fondo in tempi brevi per cercare la rottura e trattarla prima che il distacco si formi.
Quando la retina si stacca, il paziente percepisce un’ombra o una tenda scura che avanza da una parte del campo visivo, corrispondente al settore opposto della retina sollevata: un distacco superiore dà un’ombra inferiore e progredisce rapidamente per gravità, un distacco inferiore dà un’ombra superiore e progredisce lentamente. Finché la macula è attaccata l’acuità visiva centrale è conservata, il che rende ancora possibile un recupero completo; quando la macula si stacca, la visione centrale crolla e compaiono metamorfopsie. Il distacco è indolore e l’occhio è bianco e non infiammato: è un elemento di distinzione fondamentale rispetto al glaucoma acuto e alle uveiti. Il riflesso pupillare può mostrare un difetto afferente relativo se il distacco è esteso.
Diagnosi
La diagnosi si fa con l’esame del fondo oculare in midriasi, preferibilmente con l’oftalmoscopio indiretto e l’indentazione sclerale, che consente di esplorare la periferia retinica fino all’ora serrata dove si trovano le rotture. La retina distaccata appare sollevata, grigiastra, opaca, con pieghe e ondulazioni e con i vasi che diventano scuri e tortuosi; nella forma regmatogena si cerca la rottura, che appare come un’area rossa a ferro di cavallo o a foro rotondo sullo sfondo grigio; nella forma trazionale la retina è concava e tesa verso le membrane; nella forma essudativa è bollosa, liscia e mobile. Al biomicroscopio si può osservare il segno di Shafer, cioè la presenza di granuli di pigmento nel vitreo anteriore, che indica una rottura retinica con alta probabilità. Il tono oculare è spesso lievemente ridotto rispetto all’occhio controlaterale.
Quando i mezzi diottrici sono opachi, per cataratta densa o emorragia vitreale, l’ecografia oculare B-scan mostra la retina distaccata come una membrana iperecogena mobile ancorata al disco ottico, e la distingue dal distacco posteriore di vitreo, che non si inserisce sul disco. La tomografia a coerenza ottica documenta lo stato della macula e consente di distinguere il distacco della retina neurosensoriale da altre cause di sollevamento maculare. Il campo visivo conferma il difetto corrispondente. Nella forma essudativa l’angiografia con fluoresceina e l’ecografia servono a individuare la causa coroideale.
Diagnosi differenziale
Il primo confronto è con il distacco posteriore di vitreo senza distacco retinico, che dà gli stessi sintomi prodromici ma con fondo normale; l’unico modo per distinguerli è l’esame accurato della periferia. Il retinoschisi degenerativa è una divisione della retina in due strati, liscia, immobile, con difetto campimetrico assoluto, che non progredisce come il distacco. L’emorragia vitreale dà un calo visivo improvviso e indolore con impossibilità di vedere il fondo, e va valutata con l’ecografia per cercare un distacco sottostante. Fra le cause di calo visivo improvviso, indolore e monolaterale vanno considerate anche l’occlusione dell’arteria centrale della retina, con retina pallida e macchia rosso ciliegia, l’occlusione della vena centrale, con emorragie diffuse, la neurite ottica, con dolore ai movimenti oculari e difetto pupillare afferente, e la neuropatia ottica ischemica anteriore, con edema del disco. Nell’anziano con metamorfopsie e calo della visione centrale va ricordata la degenerazione maculare essudativa, che non dà l’ombra periferica. La forma essudativa va distinta dai tumori coroideali, dalla sclerite posteriore e dalla corioretinopatia sierosa centrale.
Terapia per principi
La rottura retinica senza distacco si tratta in modo profilattico con la fotocoagulazione laser o con la crioterapia, che creano una cicatrice corioretinica intorno alla rottura e impediscono al liquido di passare. Il distacco regmatogeno conclamato richiede la chirurgia, il cui principio è riportare la retina a contatto con l’epitelio pigmentato, chiudere tutte le rotture e mantenerle chiuse con una cicatrice. Le tecniche principali sono tre. La retinopessia pneumatica inietta una bolla di gas nel vitreo che, con un adeguato posizionamento del capo, tampona la rottura mentre il laser o il freddo la sigillano; è indicata per rotture singole e superiori. Il cerchiaggio sclerale, o chirurgia ab externo, applica una banda o un piombaggio di silicone sulla sclera per indentarla verso la rottura e ridurre la trazione vitreale. La vitrectomia rimuove il vitreo e le trazioni, drena il liquido sottoretinico e tampona la retina con gas o olio di silicone; è la tecnica più usata nelle forme complesse, nelle rotture multiple o posteriori e nella vitreoretinopatia proliferante.
Il distacco trazionale si tratta con la vitrectomia e la rimozione delle membrane, associata al trattamento della malattia di base, in particolare la fotocoagulazione della retina ischemica nel diabete. Il distacco essudativo non è chirurgico: si tratta la causa, con corticosteroidi e immunosoppressori nelle uveiti, con il controllo pressorio nell’ipertensione maligna, con radioterapia o altre terapie nei tumori coroideali. Un principio generale che il concorso verifica è l’urgenza: il distacco con macula ancora attaccata va operato al più presto, entro pochi giorni, perché la prognosi visiva è legata alla conservazione della macula; il distacco con macula già staccata da tempo si opera comunque, ma il recupero della visione centrale sarà parziale. Nell’attesa, il riposo con posizione del capo adeguata rallenta la progressione del liquido.
Complicanze
La complicanza più importante è la perdita visiva permanente per degenerazione dei fotorecettori maculari, tanto più grave quanto più lungo è stato il distacco. La vitreoretinopatia proliferante è la principale causa di fallimento chirurgico e di recidiva del distacco. Fra le complicanze chirurgiche vanno ricordate la cataratta dopo vitrectomia, quasi costante nel tempo, l’aumento della pressione intraoculare per il gas o l’olio, l’endoftalmite, l’emorragia coroideale, la diplopia e i problemi refrattivi dopo cerchiaggio, la formazione di membrane epiretiniche e l’edema maculare. Nel distacco cronico non trattato l’occhio evolve verso l’ipotonia, la cataratta e la tisi bulbare. Anche dopo un intervento riuscito l’occhio controlaterale resta a rischio e va sorvegliato, perché le degenerazioni predisponenti sono spesso bilaterali.
Come cade il distacco di retina al concorso
Le domande sul distacco di retina seguono alcune formulazioni ricorrenti. La prima è il caso clinico del miope con fotopsie, miodesopsie e tenda scura nel campo visivo, occhio bianco e indolore, dove si chiede la diagnosi o l’esame da eseguire, cioè il fondo oculare in midriasi con esplorazione della periferia. La seconda chiede il meccanismo delle tre forme, regmatogena, trazionale ed essudativa, o il contesto tipico di ciascuna, con il diabete per la trazionale e le uveiti o i tumori per l’essudativa. La terza è il confronto con le altre cause di calo visivo improvviso, dove la presenza o assenza di dolore, di occhio rosso e di difetto pupillare afferente orienta la risposta. La quarta riguarda i fattori di rischio, con la miopia elevata, la chirurgia della cataratta, il trauma e la familiarità. La quinta chiede la condotta terapeutica, con il laser profilattico per la rottura isolata e la chirurgia urgente per il distacco con macula attaccata. Per chi vuole ripassare l’intera area, l’articolo sulla specializzazione in oftalmologia inquadra la disciplina e le sue prospettive, mentre le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono i casi di calo visivo acuto spiegando perché ogni alternativa sbagliata è sbagliata.
In sintesi
Il distacco di retina è la separazione della retina neurosensoriale dall’epitelio pigmentato; nella forma regmatogena, la più frequente, il liquido vitreale passa attraverso una rottura favorita dal distacco posteriore di vitreo, dalla miopia elevata, dalla chirurgia della cataratta e dal trauma; la forma trazionale è tipica del diabete proliferante, la forma essudativa delle malattie coroideali. I sintomi sono fotopsie, miodesopsie e una tenda scura, senza dolore e senza occhio rosso; la diagnosi è il fondo oculare in midriasi, con l’ecografia quando i mezzi sono opachi. La rottura isolata si sigilla con il laser, il distacco si opera con retinopessia pneumatica, cerchiaggio o vitrectomia, tanto più urgentemente quanto più la macula è ancora attaccata.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.